O padrão de ouro diagnóstico para um ataque de gota é a detecção de cristais de urato no líquido sinovial utilizando microscopia de luz polarizada. As substâncias anti-inflamatórias e analgésicas são utilizadas para tratamentos agudos. No entanto, a gestão a longo prazo da hiperuricemia é também importante para prevenir novas crises de gota e possíveis complicações. Para além das medidas dietéticas, estão disponíveis vários medicamentos que reduzem o ácido úrico para este fim.
A gota é uma das doenças inflamatórias das articulações mais comuns. Segundo a Liga Europeia Contra o Rheumatismo (EULAR), a prevalência é de cerca de 1-2% na população adulta ocidental [1,2]. Um ataque agudo de gota manifesta-se como uma dor aguda e grave que ocorre muito subitamente e frequentemente à noite, pelo menos no início da doença. Os sintomas podem ser semelhantes aos das queixas artríticas clássicas. Mas embora artrose, artrite e gota pertençam todas ao chamado grupo reumático, são doenças com causas diferentes [3]. A gota é uma doença metabólica em que os cristais de urina se acumulam intra e periarticularmente devido à incapacidade do rim de excretar ácido úrico suficiente do metabolismo purínico na urina.
Hiperuricemia primária: tratamento causal possível
Nove em cada dez pacientes sofrem de hiperuricemia primária; muito mais raras são as causas secundárias em que os sintomas da gota são devidos a certas doenças subjacentes (por exemplo, insuficiência renal) ou medicamentos (por exemplo, diuréticos) [3]. A hiperuricemia pode ser assintomática durante um longo período de tempo antes de os sintomas agudos de artrite se tornarem aparentes como resultado de uma reacção local inflamatória grave com fagocitose cristalina [4]. A articulação afectada é extremamente sensível ao tacto, engrossada e sente-se quente. Os ataques repetidos de gota podem levar à destruição das articulações e a danos dolorosos permanentes. Portanto, não só o tratamento sintomático de um episódio agudo, mas também a terapia causal da hiperuricemia é importante. Os factores de risco para o desenvolvimento da gota incluem dieta rica em purinas, obesidade, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e diabetes, bem como tensão arterial elevada e insuficiência renal. O tratamento destes factores deve ser incluído na gestão de doenças.
Punção das articulações e imagens para confirmar o diagnóstico
O início súbito de uma monoartrite dolorosa é uma característica clínica típica de um ataque agudo de gota. Para além do inchaço e da vermelhidão, são característicos uma dor intensa e uma limitação funcional grave da articulação afectada. Um ataque agudo de gota é muitas vezes precedido por uma refeição rica no dia anterior ou uma dieta rica em purinas em geral. Para confirmar o diagnóstico suspeito, recomenda-se uma punção articular para detectar os cristais de ácido úrico [5]. No entanto, uma determinação da taxa ureica no soro não é útil nesta fase, uma vez que as concentrações de ácido úrico são então frequentemente baixas [5]. Os pacientes com a chamada “pseudogout” também têm sintomas semelhantes aos da gota. No entanto, em pseudogout, os cristais de pirofosfato de cálcio em vez de cristais de ácido úrico podem ser detectados no líquido sinovial [6]. Outra diferença é que a gota aparece frequentemente primeiro na articulação metatarsofalângica do dedo grande do pé ou outras articulações pequenas, enquanto que a pseudogota aparece em articulações grandes como o joelho. Sonograficamente, a tophi periarticular e o sinal de duplo contorno na cartilagem articular hialina causada por depósitos de ácido úrico são achados de alta especificidade para a presença de gota [4]. A tomografia computorizada de dupla energia (CT) tem também uma elevada especificidade (80%) bem como uma elevada sensibilidade (90%) [5]. Este método torna os depósitos de ácido úrico no tecido visíveis com base no seu comportamento de absorção [4]. Além disso, um exame de raio-X pode ser utilizado para avaliar qualquer dano que já tenha ocorrido aos ossos.
Fase aguda: inibir a inflamação e aliviar a dor
No tratamento, é feita uma distinção entre a terapia de um ataque agudo de gota e a gestão a longo prazo da doença (Fig. 1) . Antes de mais, os pacientes devem ser informados sobre as medidas nutricionais. Se possível, devem ser evitados alimentos ricos em purina, tais como carne, peixe ou marisco, bem como álcool e bebidas que contenham frutose. No entanto, uma mudança apenas na dieta não é muitas vezes suficiente. O tratamento medicamentoso de um surto agudo de gota concentra-se na anti-inflamação e no alívio da dor. Em geral, é importante tratar uma crise de gota o mais cedo possível para reduzir o risco de danos permanentes e para melhorar a qualidade de vida do paciente. Os benefícios e riscos do tratamento devem ser ponderados individualmente. De acordo com as actuais recomendações EULAR, além dos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) e esteróides, podem também ser utilizados colchizinas e o inibidor da interleucina-1 anakinra. As opções de tratamento disponíveis na Suíça estão resumidas no Quadro 1 (anakinra não está actualmente aprovado na Suíça) [7]. Os esteróides devem ser doseados suficientemente altos (por os 30-35 mg durante 5 dias, se necessário intra-articularmente). Tal como os AINEs e esteróides, a colchicina tem um efeito anti-inflamatório agudo, mas nunca deve ser sobredosada devido a efeitos secundários tóxicos [8]. A insuficiência hepática e renal são contra-indicações ao tratamento da colchicina, e as possíveis interacções com outros medicamentos (por exemplo, diltiazem, claritromicina, ciclosporina, medicamentos para baixar o colesterol) devem ser tidas em conta [5]. Se os AINE, colchicinas ou esteróides não forem eficazes como única medida terapêutica, pode ser considerada uma utilização combinada destas substâncias.
Terapia a longo prazo com medicamentos que reduzem o ácido úrico
Para o controlo de doenças a longo prazo, é importante reduzir a concentração de ácido úrico a um valor inferior a 360 µmol/l ou, no caso de tophi, a menos de 300 µmol/l [5]. O abaixamento consistente e permanente do ácido úrico serve para prevenir novos ataques de gota e assim evitar danos estruturais [9]. Uma mudança na dieta (evitar alimentos ricos em purina) é importante, mas muitas vezes não suficiente. Ataques recorrentes de gota, nefrolitíase manifesta e gota gouty tophi, bem como gota activa crónica, são mencionados como critérios para a indicação de descida do ácido úrico medicinal [10]. Em particular, se os doentes afectados tiverem menos de 40 anos de idade, os níveis de ácido úrico são >480 µmol/l, tophi estão presentes e pelo menos uma comorbidade e >2 recidivas estão documentadas, recomenda-se o início de uma terapia de redução do ácido úrico após uma recidiva aguda ter diminuído. Uma vez que isto deve ser continuado durante anos, as respectivas vantagens e desvantagens devem ser ponderadas individualmente. Na Suíça, as opções de terapia para a redução do ácido úrico incluem inibidores da xantoxidase (allopurinol e febuxostat), pegloticase/rasburicase e, em casos especiais, uricosúricos (tab. 2) . A terapia deve ser iniciada lentamente após a recidiva ter sarado. A primeira escolha é Allopurinol, recomenda-se aumentar a dose a cada 2-4 semanas, se não forem atingidos os níveis alvo de ácido úrico, pode ser aumentada, em insuficiência renal ajustar a dosagem. Síndrome de CAVE Lyell: trata-se de um grave efeito secundário de fármacos alérgicos potencialmente fatal (prevalência 0,7:1000, taxa de mortalidade 25%). A reacção alérgica também conhecida como necrólise epidérmica tóxica caracteriza-se por uma bolha progressiva da pele com epidermólise consecutiva. Os doentes com o alelo HLA-B*5801 têm um risco acrescido. O alopurinol não é recomendado para doentes de origem asiática ou africana [5]. Se houver uma resposta insuficiente ao alopurinol, ou se houver contra-indicações, o febuxostat pode ser utilizado como alternativa. Recomenda-se uma dosagem de 40 mg no início, depois, lentamente, titular até 80 mg. As contra-indicações são insuficiência hepática ou renal grave (depuração <30 ml/min). As interacções são possíveis com azatioprina ou rosiglitazonas, entre outras. Entre os uricosúricos, probenecid é o único actualmente aprovado na Suíça. No entanto, o uso de uricosúricos só é indicado se os inibidores da xantina oxidase não forem tolerados ou se estiverem contra-indicados. A dose recomendada é de 250-1000 mg, 2×/dia [5]. Probenecid aumenta a excreção renal do ácido úrico, inibindo a reabsorção dos iões de urato no túbulo proximal. A insuficiência renal é uma contra-indicação. Em casos excepcionais (por exemplo, pacientes com tumores), a pegloticase (uricase recombinante peguilada) ou a rasburicase uricolítica pode ser utilizada como alternativa para a gota incontrolável. ser utilizado.
Literatura:
- Zhang W, et al: Annals of the Rheumatic Diseases 2006; 65(10): 1312-1324.
- Richette P, et al: Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 29-42.
- Gout, https://gelenk-klinik.de/gelenke/gicht.html, (último acesso 21.12.2021)
- Forster A, Krebs A: Swiss Med Forum 2017;17(17): 387-390.
- Enderlin Steiger S: Gout – uma actualização, Susanna Enderlin Steiger MD, FomF 20.11.2021
- Rheumaliga Schweiz, www.rheumaliga.ch/assets/doc/ZH_Dokumente/Broschueren-Merkblaetter/Gicht-und-Pseudogicht.pdf (último acesso 21.12.2021)
- Bürge S, Gross P: Gota sob controlo, Rheumatologie in der Praxis, 25.1.2017, www.stgag.ch (último acesso 21.12.2021)
- Kantonsspital Winterthur: Gout, www.ksw.ch/gesundheitsthemen/gicht-arthritis-urica (último acesso 21.12.2021)
- Kiltz U, et al: Zeitschr Rheumatol 2016; 75(S2): 11-60.
- Artropatia cristalina, www.sciencedirect.com/topics/clinicalkey/now/de/kristallarthropathie.html (último acesso 21.12.2021)
- Centro Nacional de Prevenção de Doenças Crónicas e Promoção da Saúde, www.cdc.gov/arthritis/basics/gout.htm, (último acesso 21.12.2021)
