As cicatrizes são o sinal permanente remanescente de lesões mais profundas da pele e desenvolvem-se no decurso da cicatrização fisiológica da ferida. Enquanto que as pessoas geralmente aceitam as cicatrizes fisiológicas, o nível de sofrimento e o desafio terapêutico é muito elevado com cicatrizes patológicas. A prevenção e tratamento destas chamadas cicatrizes hipertróficas e quelóides é ainda um desafio terapêutico para o médico que as trata.
Basicamente, os quelóides pertencem às doenças crónicas da pele, que são alterações benignas da pele. A necessidade de tratamento resulta dos sintomas, tais como prurido ou dor, ou de deficiências funcionais, tais como contracção ou irritação mecânica devido à elevação, bem como de razões estéticas e cosméticas, que por vezes podem levar a uma elevada restrição da qualidade de vida com estigmatização [1,2].
Os objectivos da terapia devem ser determinados individualmente e devem sobretudo ser orientados para as queixas do paciente. O método de tratamento de primeira escolha não pode ser padronizado para cicatrizes porque demasiadas variáveis influenciam o desenvolvimento e regressão de cicatrizes, tais como a localização, idade e tipo de cicatriz ou disposição genética. Muitas vezes é necessária uma combinação de diferentes métodos de tratamento. No entanto, dependendo da opção de tratamento escolhida, deverá ser alcançada uma melhoria significativa após três a seis tratamentos ou após três a seis meses de terapia, ou seja, uma redução de volume de 30-50%, uma redução dos sintomas de >50% ou satisfação suficiente por parte do paciente.
Opções terapêuticas actuais de acordo com a directriz S2k
A procura de opções terapêuticas continua ininterruptamente. Como resultado da crescente experiência clínica e com base nas provas publicadas, foi efectuada uma actualização das directrizes S2k sobre o tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides [3]. A terapia padrão recomendada inclui injecção estritamente intralesional de glucocorticosteróides, por exemplo, injecção de acetonida de triamcinolona 10 a 40 mg/ml, máximo 5 mg/cm². Um efeito branqueador do tecido injectado indica o ponto final de infiltração. Outras injecções podem ser dadas com intervalos de aproximadamente três a quatro semanas, se necessário. No caso de cicatrizes hipertróficas e quelóides, é também recomendada uma combinação com criocirurgia. A criocirurgia pode ser realizada como um spray e procedimento de contacto ou como criocirurgia intralesional. A repetição com intervalos de quatro a seis semanas é normalmente necessária.
Outra opção é o tratamento por pressão, que é utilizado especialmente para cicatrizes hipertróficas após queimaduras ou escaldaduras. O tratamento é geralmente com fatos de compressão ou ligaduras, por vezes com máscaras plásticas transparentes ou pregos de imprensa em locais especiais. A pressão requerida é de 20 a 30 mmHg, correspondente à classe de compressão II, e deve ser mantida durante todo o dia. Para a profilaxia pós-operatória, o período de tratamento deve ser de pelo menos 6 a 24 meses.
Os tratamentos cirúrgicos só são recomendados em situações separadas devido ao elevado risco de recorrência com potencial de agravamento. No caso de crescimento de cicatrizes com tracção, por exemplo, a redução da tracção cirúrgica pode ser executada. A excisão também pode ser útil se pequenas cicatrizes hipertróficas e cosmeticamente perturbadoras se tiverem desenvolvido como resultado de uma cicatrização deficiente da ferida. Mesmo com quelóides muito grandes e volumosos, em alguns casos não há alternativa à cirurgia.
A radiação como tratamento de seguimento após terapia cirúrgica é caracterizada por boas provas. Assim, a radioterapia adjuvante é recomendada após a excisão de quelóides grandes e para quelóides difíceis de tratar com outros métodos. Os melhores resultados da irradiação pós-operatória são obtidos em sete horas. Uma monoterapia primária de cicatrizes hipertróficas e quelóides por meio de radiação, no entanto, não é recomendada.
O tratamento com 5-fluorouracil (5-FU) também apresenta boas taxas de resposta, especialmente em combinação com outras opções terapêuticas. A aplicação clássica é uma vez por semana a uma concentração de 50 mg/ml e uma dose total máxima de 50 a 150 mg por tratamento. Analógico ao TAC, o 5-FU é co-injectado estritamente intralesionalmente no tecido cicatrizado utilizando uma seringa, idealmente com uma agulha apertada. Nos últimos anos, vários estudos demonstraram que a combinação de 5-FU com TAC parece ser superior à respectiva monoterapia numa proporção de 9:1 ou 3:1.
Na terapia laser, são utilizados lasers fraccionários ablativos para além do laser de corante. Enquanto o primeiro leva à hipoxemia no tecido cicatricial com subsequente redução da actividade fibroblástica em cicatrizes ainda frescas e avermelhadas por absorção em hemoglobina, a utilização de lasers fraccionados também induz processos de remodelação no tecido cicatricial em fases posteriores de maturação da cicatriz, o que pode ser comprovado histologicamente.
Mironeedling foi também incluído pela primeira vez, em que a pele é perfurada com muitas agulhas pequenas para desencadear uma cascata de cicatrização da ferida que supostamente levará a uma remodelação da pele. Microneedling sozinho ou em combinação com “needling-assisted-drug-delivery” é particularmente recomendado para o tratamento de cicatrizes hipertróficas, especialmente cicatrizes hipertróficas após queimaduras ou escaldaduras. O tratamento de quelóides com microneedling, por outro lado, não é recomendado.
As preparações com silicone e Extractum cepae estão listadas como outras opções terapêuticas. Para a profilaxia pós-operatória de novo desenvolvimento de cicatrizes hipertróficas e quelóides, bem como para a profilaxia de recorrência, a directriz recomenda a utilização de preparações combinadas com Extractum cepae e de preparações de silicone.
A análise retrospectiva e monocêntrica fornece novos resultados
Um estudo resumido no volume abstracto do DDG investigou o sucesso de diferentes terapias numa análise retrospectiva. Para este fim, foi avaliado por três peritos independentes, numa comparação antes/depois, um extenso material de imagem existente. O estudo incluiu 141 pacientes com quelóides tratados entre 2005 e 2019. A avaliação mostrou uma proporção equilibrada de mulheres e homens, e mais de 90% dos pacientes eram de origem caucasiana. Especialmente para quelóides na área das orelhas, a aplicação tópica de Imiquimod após a excisão levou a um bom sucesso terapêutico. Sem excisão, a terapia de compressão consistente com ligaduras ou cintas ajustadas individualmente resultou numa boa regressão do tamanho e também dos sintomas. Noutros locais, a excisão foi combinada com braquiterapia ou injecções intralesionais sequenciais com suspensão de cristais de acetonolona triamcinolona foram utilizadas com taxas de sucesso menos boas. Verificou-se que os quelóides após a acne e com localização esternal eram particularmente refractários à terapia. Os melhores resultados foram alcançados com quelóides na área do ouvido e após excisões de, por exemplo, nevos. Os dados mostram que a terapia dos quelóides é ainda hoje um grande desafio e é considerada globalmente insatisfatória. O desenvolvimento de novas terapias é, portanto, urgentemente necessário [4].
Literatura:
- Balci, et al: pontuação DLQI em doentes com quelóides e cicatrizes hipertróficas: um estudo prospectivo de controlo de casos. J Dtsch Dermatol Ges 2009, doi: 10.1111/j.1610-0387.2009.07034.x.
- Bock, et al: Qualidade de vida dos doentes com quelóide e cicatrizes hipertróficas. Arch Dermatol Res 2006, doi: 10.1007/s00403-006-0651-7.
- Nast, et al: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrizes hipertróficas e quelóides) – Actualização 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2021, https://doi.org/10.1111/ddg.14279
- Jeschke, et al: Terapia de quelóides: Resultados de uma análise retrospectiva, monocêntrica. Journal of the German Dermatological Society (JDDG), Volume 19, Suplemento 2, Fevereiro de 2021.
PRÁTICA DO GP 2021; 16(10): 44-45
