Anteriormente chamada “doença dos reis”, a gota é agora uma doença generalizada devido à prosperidade. A predisposição genética para a perturbação metabólica é herdada, mas várias condições se juntam para um surto. Por exemplo, a obesidade e uma dieta rica em gordura e opulenta promovem grandemente o aparecimento. A profilaxia inclui portanto, para além de medidas não medicinais como uma dieta saudável e muito exercício, o uso de drogas uricostáticas com o objectivo de reduzir o nível sérico de ácido úrico para menos de 360 μmol/l. mais baixo.
Como regra, o excesso de ácido úrico é excretado através dos rins e dos intestinos. No entanto, se o corpo formar demasiado ácido úrico ou excreções demasiado pequenas, a concentração no sangue aumenta e os cristais formam-se, os quais são depositados nos tecidos. Com o aumento da idade, esta perturbação metabólica ocorre com cada vez maior frequência. Cerca de 1-2% da população sofre com isso, sendo as mulheres afectadas significativamente menos vezes do que os homens. Contudo, esta diferença diminui com o início da menopausa, uma vez que a partir deste momento cessa a influência favorável do estrogénio na excreção do ácido úrico.
Para além de uma dieta rica em purinas e álcool, os factores que promovem a gota incluem a hipertrigliceridemia, obesidade, hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes, insuficiência renal e vários medicamentos, tais como aspirina ou diuréticos, que devem certamente ser tidos em conta numa terapia [3]. Além disso, a gota está associada a muitas comorbidades. Por exemplo, os doentes com gota têm um risco aumentado de insuficiência renal, cálculos renais ou doenças cardiovasculares.
O aumento do nível de ácido úrico
O ácido úrico é formado através do metabolismo purínico. As purinas ingeridas com alimentos ou produzidas durante o metabolismo e a decomposição celular são metabolizadas em ácido úrico. Os passos essenciais aqui são a degradação da xantina e da hipoxantina pela enzima xantina oxidase. Para os converter em alantoína, que pode ser excretada na urina, a enzima uricase é necessária. Os primatas e alguns répteis, contudo, perderam a funcionalidade do gene da uricase no decurso da sua evolução. É por isso que 20% do ácido úrico é excretado através dos intestinos e 80% através dos rins, mas uma grande parte dele é reabsorvida nos túbulos.
A gota não se desenvolve da noite para o dia. Segundo Susanna Enderlin Steiger, MD, especialista em reumatologia e medicina interna na RheumaClinic Bethanien em Zurique, desenvolve-se durante um período de tempo mais longo a partir de um nível elevado de ácido úrico, a chamada hiperuricemia [1]. Esta fase preliminar da gota não conduz a quaisquer sintomas físicos no início, mas é um primeiro sinal de aviso que é frequentemente descoberto por acaso durante uma análise ao sangue. Como resultado do aumento do ácido úrico, formam-se cristais conhecidos como uratos, que são depositados no corpo, de preferência nas articulações e nos rins. Com o aumento da deposição, um ataque de gota é inevitável. Sem tratamento, desenvolve-se a gota crónica, em que a dor da gota ocorre em episódios a intervalos cada vez mais curtos.
Manifestações clínicas diversas
A gota pode manifestar-se clinicamente de diferentes formas. Para além de um ataque agudo de gota e gota crónica, também pode ocorrer gota multilocular. As alterações multiloculares podem ser vistas em diferentes articulações e, em contraste com o ataque agudo da gota, podem levar a artrite crónica e à destruição. Os sintomas característicos da gota aguda são geralmente claros. Para além do inchaço e da vermelhidão, há normalmente dores fortes e uma grave limitação funcional da articulação afectada, muitas vezes o dedo grande do pé. As radiografias revelam os danos a longo prazo nas articulações afectadas: a destruição das articulações com golpes bruscos nas extremidades dos ossos, um espaço articular reduzido e alterações nos tecidos moles, os chamados topos gotejadores, caracterizam a gota que normalmente já é crónica.
O padrão de ouro ainda é a detecção de cristais no líquido sinovial ou no punção de um tophus. Se não houver possibilidade de um furo, os procedimentos de imagem também podem ser úteis no diagnóstico. Os depósitos Utrat também podem ser detectados por ultra-sons ou por TC de dupla energia (DECT). Também aqui se podem detectar as alterações típicas do contorno duplo ou tophi não homogéneo. Pelo que o DECT tem uma sensibilidade de 90% e uma especificidade de 80%. Contudo, o ácido úrico no soro não serve para estabelecer o diagnóstico, uma vez que pode ser baixado durante um ataque agudo de gota.
Terapia do ataque agudo da gota
A EULAR recomenda que se tratem as crises de gota o mais cedo possível. Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) estão entre os medicamentos mais comummente utilizados neste caso. O grupo de analgésicos anti-inflamatórios inclui, por exemplo, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, naproxeno e etoricoxibe. No entanto, estão contra-indicados no caso de função renal relevantemente afectada; no caso de função renal ligeiramente afectada ou insuficiência cardíaca moderada, só devem ser administrados se estritamente indicados e por um período de tempo muito curto. A colchicina pode também aliviar eficazmente o ataque agudo de gota. Um tratamento consiste em tomar 1 mg, após duas horas, outro 0,5 mg é administrado uma vez, nos dias seguintes 2× 0,5 mg/dia até que os sintomas diminuam. O bem testado alcalóide de crocodilo de Outono ainda é a droga de primeira escolha para ataques de gota aguda, embora só possa ser utilizado em doses estritamente limitadas devido aos seus efeitos tóxicos. Se isto não for observado, pode causar diarreia grave, que pode ser fatal. Além disso, podem ocorrer hemorragias e insuficiência cardíaca. Um estudo recente mostrou que o efeito anti-inflamatório da colchicina reduz o risco de eventos cardiovasculares em doentes com enfarte do miocárdio recente. No entanto, as provas de tal redução do risco em doentes com doença coronária crónica são limitadas [4].
A administração peroral de esteróides também se estabeleceu no tratamento de ataques de gota aguda. Até 30-35 mg podem ser administrados durante cinco dias. Também é possível uma combinação dos medicamentos acima mencionados. Em ataques de gota aguda, os inibidores da interleucina-1 (IL-1) anakinra e canakinumab também são recomendados, embora a anakinra não esteja licenciada na Suíça. Ambos os inibidores da IL-1 actuam rápida e seguramente sobre o mecanismo inflamatório directo no ataque da gota, mas não estão cobertos pelo seguro de saúde. Um tratamento consiste em 100 mg durante 3 dias.
Profilaxia anti-inflamatória de novos ataques de gota
Após a fase aguda, o tratamento a longo prazo da gota visa normalizar e manter níveis estáveis de ácido úrico e prevenir ataques repetidos de gota e maior progressão da doença. No entanto, nas primeiras semanas a meses após o início de uma terapia de redução do ácido úrico, os ataques de gota podem ocorrer com maior frequência. Para a profilaxia de outras crises de gota, pode ser prescrita uma dose baixa de AINE, esteróides de baixa dose 5mg ou colchicina 2 x 0,5 mg/dia durante 6 meses. Para manter o risco de ataques de gota tão baixo quanto possível, recomenda-se que a terapia de redução do ácido úrico seja gradualmente introduzida.
Redução da concentração de ácido úrico no soro
A terapia medicamentosa para baixar o ácido úrico é indicada em casos de mais de dois ataques por ano, gota de cima, insuficiência renal, destruição articular ou pedras urateadas. O objectivo é baixar o nível de ácido úrico sérico para abaixo de 360 μmol/l ou, no caso de tophi, para abaixo de 300 μmol/l. Na terapia medicamentosa, existe a possibilidade de inibir a xantina oxidase, que impede a formação de ácido úrico, por um lado, e o uso de probenecid, que inibe a reabsorção de ácido úrico no rim, por outro. Um método bastante raramente utilizado é a administração da enzima uricase em falta como droga, que converteria o ácido úrico em alantoína. No entanto, como a uricase não é tolerada pela maioria das pessoas, só é utilizada se os medicamentos habituais na dose mais elevada permitida não tiverem um efeito suficientemente forte ou não forem tolerados.
Allopurinol, um inibidor da xantina oxidase, é considerado a primeira escolha da terapia medicamentosa básica. A terapia deve ser iniciada após uma recaída ter sarado, porque a influência medicinal sobre o nível de ácido úrico pode levar a uma nova recaída. Se a creatinina for normal, começar com uma dose inicial de 50-100 mg/dia. Isto é seguido por um aumento gradual a cada três a quatro semanas até se atingir o valor-alvo de um máximo de 600-800 mg/dia. No caso de insuficiência renal existente, a dosagem deve ser ajustada. Em casos raros, a síndrome de Lyell pode ocorrer com alopurinol. O risco é maior com doses iniciais mais elevadas, insuficiência renal existente e terapia diurética concomitante, bem como em doentes mais velhos ou do sexo feminino, e o marcador genético HLA B5801. Como alternativa ao alopurinol, pode ser utilizado o febuxostato inibidor da xantina oxidase. A dose inicial é de 40 mg/dia, aumentando para 80 mg/dia após quatro semanas. As contra-indicações aqui são insuficiências hepáticas graves e insuficiências renais.
Apenas probenecid está actualmente disponível como uricoscópico. A dosagem é de 250-1000 mg 2× diariamente até à normalização dos níveis de ácido úrico sérico, seguida de uma redução gradual da dose. O probenecid pode ser tomado para além dos inibidores da xantina oxidase. Também aqui, o uricoscópio só deve ser utilizado em doentes com rins saudáveis. Apenas em casos excepcionais, no caso de pacientes com gota incontrolável ou tumores, é realizado o tratamento com uricolíticos como a pegloticase ou a rasburicase. Possíveis terapias concomitantes com efeitos uricosúricos são a losartona, amlodipina e fenofibrato. Se possível, o tratamento com diuréticos deve ser interrompido.
Evitar alimentos ricos em purinas
Como medida não medicinal, deve ser seguida uma dieta de gota. Os doentes com gota devem evitar alimentos contendo purina e deve haver uma mudança geral de carne e peixe para o consumo de mais vegetais e produtos lácteos. Além disso, devem ser consumidos líquidos suficientes, mas não bebidas com elevado teor de frutose, tais como sumos de fruta e bebidas doces. Além disso, o álcool deve ser evitado, especialmente a cerveja.
Mensagens Take-Home
- Forçar o diagnóstico: Punctate, ultra-som, CT de dupla energia
- Tratamento da convulsão: AINEs, colchicina, esteróides, (IL-1) inibidores.
- Terapia de redução do ácido úrico do primeiro episódio: inibidores da xantina oxidase, uricosurica
- Tratar ao alvo: nível de ácido úrico <360 μmol/l ou <300 μmol/l
- Tratar doenças concomitantes: Obesidade, lípidos, hipertensão arterial, diabetes, etc.
Congresso: FomF 2021
Literatura:
- Enderlin Steiger S: Queda de uma actualização. General Internal Medicine Update Refresher, Forum for Continuing Medical Education, 21.08.2021.
- Dörner K: Klinische Chemie und Hämatologie (ISBN 9783131297181), 2013 Georg Thieme Verlag.
- Chen JH: Gravidade do impacto de diferentes riscos metabólicos na incidência da gota. Eularp op-0290.
- Nidorf SM, et al: Colchicine in Patients with Chronic Coronary Disease (Colchicina em Doenças Coronarianas Crónicas). N Engl J Med 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2021372.
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(9): 36-37 (publicado 19.9.21, antes da impressão).
