A síndrome do pé diabético é uma complicação comum e grave da diabetes mellitus e contribui para uma qualidade de vida prejudicada. Um tratamento multidisciplinar adequado pode reduzir estes encargos. Para além da remoção regular de desbridamento e calos, o controlo das infecções, a protecção contra a maceração e a gestão do exsudado utilizando pensos apropriados são componentes importantes do tratamento.
Os diabéticos têm frequentemente dois ou mais factores de risco ao mesmo tempo. A neuropatia periférica diabética e a doença arterial periférica promovem o desenvolvimento de úlceras do pé [1]. Devido à neuropatia, pode haver insensibilidade à dor e deformidades do pé, resultando muitas vezes numa carga biomecânica anormal do pé. Em indivíduos afectados, mesmo traumas menores (por exemplo, de sobreestimulação mecânica ou térmica aguda) podem resultar em úlceras nos pés. Formas de pele espessa (calo), levando a um aumento adicional da exposição, frequentemente acompanhada de hemorragias subcutâneas e úlceras de pele. Até 50% dos doentes com úlcera do pé diabético têm doença arterial periférica (PAVD). O DAP é um factor de risco importante para as perturbações de cicatrização de feridas e amputações de membros inferiores.
A terapia local como parte de uma abordagem multifactorial
O tratamento de feridas locais contribui de forma importante para o tratamento de úlceras do pé diabético, mas é apenas um dos muitos factores no conceito global de gestão de úlceras do pé diabético. (Resumo 1). Nas edições de 2019 da Directrizes do Grupo de Trabalho Internacional sobre o Tratamento do Pé Diabético (IWGDF), os cuidados locais para o pé diabético são resumidos da seguinte forma (caixa) [1]:
- A revisão médica regular da úlcera é essencial. A frequência depende da gravidade da úlcera e da patologia subjacente, da presença de infecção, da quantidade de exsudação e do tratamento pretendido da ferida.
- Desbridamento da úlcera, remoção do calo circundante (de preferência com instrumentos cirúrgicos afiados). Repita isto, se necessário.
- Selecção de pensos para controlar o excesso de exsudação.
- Não molhar os pés (=sem banhos de pés), pois isto pode levar à maceração da pele.
- Considerar procedimentos de terapia de baixa pressão para ajudar a cicatrização de feridas pós-operatórias.
Em vez de um tratamento de feridas “adaptado por fases” ou “adaptado por fases”, também se poderia falar de tratamento de feridas “adaptado ao ambiente”, explicou o PD Dr. Gunnar Riepe do Centro de Feridas Mittelrhein, Boppard (D), no Congresso virtual da DGIM deste ano [2]. Em primeiro lugar, é importante determinar a localização da ferida. Se esta estiver na zona do antepé, é melhor prognosticar em comparação com as feridas do retropé. A limpeza ou desbridamento de feridas é uma componente central do tratamento em todos os casos. Se se tratar de uma ferida infectada, antibióticos, desinfecção, curativos secos e imobilização são medidas adicionais importantes. Em caso de suspeita de necrotização, a circulação deve ser controlada, e os passos seguintes incluem desinfecção, alívio da pressão e um penso seco, e a revascularização, se necessário. Nas úlceras do pé diabético, a maceração ocorre frequentemente; a pressão sobre a ferida promove a secreção do fluido da ferida. Para além do alívio da pressão, a espuma grosseira e os superabsorventes são úteis. Se houver uma doença circulatória, não deve ser usada nenhuma folha de alumínio, uma vez que isto promove a colonização bacteriana. Para feridas muito húmidas e viscosamente exsudativas, é preferível espuma superabsorvente. O Dr. Riepe resume que o “Total Contact Cast” (gesso de contacto total) é um método mais eficaz para aliviar a pressão do que uma capa de calcanhar ou espuma de PU.
Úlceras não infectadas com cicatrização deficiente: O que fazer?
Estudos clínicos demonstraram a superioridade da terapia de feridas com pressão negativa em comparação com a terapia padrão em termos de eficácia, cura de feridas e taxa de amputação [3]. Não houve aumento de efeitos secundários indesejáveis. A utilização de terapia de feridas com pressão negativa é particularmente propagada no pós-operatório da cicatrização de feridas secundárias para uma melhor cicatrização e condicionamento da base da ferida. Se as úlceras não infectadas não progredirem após 4 a 6 semanas apesar dos cuidados clínicos ideais, as directrizes do Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético (IWGDF) sugerem a seguinte abordagem, combinada com a educação dos doentes para os cuidados com úlceras do pé [1]:
- Para úlceras neuroisquémicas sem isquemia grave: um curativo impregnado com octasulfato de sacarose.
- em úlceras com ou sem isquemia moderada: tratamento com uma preparação autóloga de leucócitos
- para úlceras isquémicas que não cicatrizam apesar da revascularização: oxigenoterapia sistémica hiperbárica como tratamento adicional
- para úlceras com ou sem isquemia moderada: aloenxertos de membrana placentária
O ensaio altamente publicitado EXPLORER estudou 240 pacientes com úlceras neuroisquémicas do pé diabético até à cicatrização completa [4]. A utilização de um penso impregnado com octasulfato de sacarose (NOSF) demonstrou promover significativamente a cicatrização de feridas. Considerando a população sujeita limitada a casos neuro-isquémicos sem isquemia grave e sem infecção, houve uma taxa de cura de 48% dentro de 20 semanas em comparação com 30% no grupo com almofadas sem NOSF. Produtos biologicamente activos (colagénio, factores de crescimento, tecido bioengenharia) e pensos ou aplicações tópicas contendo prata ou outros agentes antimicrobianos não são recomendados para o tratamento de rotina de úlceras neuropáticas.
Literatura:
- IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease 2019, tradução alemã, https://ag-fuss-ddg.de (última vez que foi acedido: 05.05.2021)
- Riepe G: Wundmanagement, PD Dr. med. Gunnar Riepe, Reunião Anual da DGIM, Simpósio Clínico Interdisciplinar, 18.04.2021
- Borys S, et al: Uso de terapia de feridas por pressão negativa na síndrome do pé diabético – dos mecanismos de acção à prática clínica. European Journal of Clinical Invest 2019; 49(4): e13067.
- Edmonds M, et al: curativo de sacarose octasulfato versus curativo de controlo em doentes com úlceras neuroisquémicas do pé diabético (Explorer): um ensaio internacional, multicêntrico, duplo-cego, aleatorizado e controlado. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(3): 186-196.
- Eckhard M: Úlcera do pé diabético precisa de tratamento interdisciplinar. Síndrome do pé diabético – mais do que apenas uma ferida no pé. In|Fo|Diabetology 2019; 13 (6).
- Vollmar J: Reconstructive surgery of the arteries, 4ª edição , Thieme, Stuttgart, 1996; pp. 194-206.
- Armstrong DG, Peters EJ: Classificação das feridas do pé diabético. Relatórios actuais sobre diabetes 2001; 1(3): 233-238.
- González de la Torre H, et al: Clasificaciones de lesiones en pie diabético: Un problema no resuelto. Gerokomos 2012; 23(2): 75-87.
- Monteiro-Soares M, et al. Classificações de úlceras do pé diabético: Uma revisão crítica. Diabetes Metab Res Rev 2020; 36 Suppl 1:e3272.
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