Enchimento e elevação do fio

O processo natural de envelhecimento do rosto leva a uma perda de volume causada pela reabsorção do tecido subcutâneo. Ao longo dos anos, não só as almofadas de gordura superficial e profunda do rosto são reabsorvidas, mas também o tecido ósseo. Todas estas mudanças de tecidos levam a uma mobilização gradual da pele e dos tecidos moles numa direcção postero-anterior. Assim, um rosto que tem uma forma triangular quando jovem assume gradualmente uma forma rectangular.

O processo natural de envelhecimento do rosto leva a uma perda de volume causada pela reabsorção do tecido subcutâneo. Ao longo dos anos, não só as almofadas de gordura superficial e profunda do rosto são reabsorvidas, mas também o tecido ósseo. Os ligamentos que fixam a pele ao crânio, músculos ou fáscia muscular também perdem a sua elasticidade ao longo do tempo. Todas estas mudanças de tecidos levam a uma mobilização gradual da pele e dos tecidos moles numa direcção postero-anterior. Assim, um rosto que tem uma forma triangular quando jovem assume gradualmente uma forma rectangular.

Muitos tratamentos minimamente invasivos estão actualmente disponíveis para restaurar a forma facial juvenil. Este artigo discute as cargas de ácido hialurónico e alguns tipos de fios utilizados no levantamento de fios.

Enchedores e roscas – o que têm em comum?

A função mais conhecida do levantamento do fio é reposicionar o tecido subcutâneo numa direcção anteroposterior. Têm também a função de estimular a formação de novo subcutâneo de colagénio. Os enchimentos, por sua vez, foram desenvolvidos principalmente para preencher a perda de volume.

Contudo, os enchimentos e os fios têm algumas indicações comuns (Tab. 1) . Ambos podem ser utilizados para rejuvenescimento, bem como para o embelezamento ou correcção de assimetrias. Embora os fios sejam mais conhecidos pela sua função de suspensão das estruturas faciais, os fillers, quando aplicados em áreas estrategicamente correctas do rosto, podem também criar um efeito de elevação.

Em 2019, o médico Dr. Sebastian Cotofana [1] descreveu uma linha imaginária que se liga verticalmente aos ligamentos do rosto, a que chamou “linha ligamentar”. (Fig. 1). No mesmo ano, um interessante estudo da sua equipa [2] mostrou que as injecções de ácido hialurónico posteriormente aplicadas a esta linha aumentaram indirectamente o volume da região facial medial, causando um efeito de “lifting”. O tratamento com ácido hialurónico nesta região requer quantidades muito menores do que o habitual.

Preenchimento: Classificação

O primeiro tratamento com fillers foi descrito por Neuber na Alemanha em 1883, quando uma perda de volume no rosto foi tratada por enxerto de gordura [3]. Alguns anos mais tarde, a parafina líquida foi utilizada para fins de enchimento [4], e ao longo dos anos muitos tipos de materiais sintéticos foram utilizados como cargas. O enchimento ideal deve ser fácil de manusear, permanecer no tecido por um longo período de tempo, não ter potencial alergénico, oncogénico ou de formação de biofilme. Deve ainda ser potencialmente reversível, estável a diferentes temperaturas e pouco dispendioso. Infelizmente, nenhum dos enchimentos actualmente disponíveis satisfaz plenamente todos estes critérios [5].

Os diferentes enchimentos podem ser classificados como absorvíveis, semi-permanentes (ou bio-estimulantes) ou permanentes [5]. Actualmente, o ácido hialurónico (HA) é o único enchimento absorvível disponível. Até 2010, este grupo incluía também cargas de colagénio bovino, que foram retiradas do mercado devido ao seu elevado potencial alergénico.

O grupo de cargas semi-permanentes ou bioestimulantes consiste em ácido poli-láctico (PLLA), hidroxilacetato de cálcio e poliaprolactona (PCL). Estes são materiais que são absorvidos pelo organismo durante meses e desencadeiam uma reacção inflamatória local com reacções de corpo estranho e formação de colagénio dos tipos I e III. Assim, o enchimento não é causado pelo material em si, mas pelo próprio colagénio do indivíduo, e o efeito é mais longo que o do ácido hialurónico, mas não é permanente. Os fillers permanentes como o silicone e o polimetilacrilato (PMMA), que eram amplamente utilizados no passado, são muito raramente utilizados devido ao maior potencial de complicações. No nosso artigo, cobrimos principalmente as cargas de ácido hialurónico.

Ácido hialurónico

O ácido hialurónico (HA) foi utilizado pela primeira vez comercialmente em 1942. HA é encontrado na matriz intercelular do tecido conjuntivo [6]. As propriedades únicas em termos de biocompatibilidade, biodegradabilidade e viscoelasticidade tornaram o HA um biomaterial ideal para fins cosméticos e médicos.

Devido à sua capacidade de ligação à água, HA é responsável pela hidratação da pele, retenção de colagénio, elasticidade e flexibilidade. O ácido hialurónico atrai e liga mais de 1000 vezes o seu peso em água. A hidratação da pele está criticamente dependente do conteúdo de água ligado ao HA na derme e epiderme. HA da derme, juntamente com os sistemas linfático e vascular, regula o equilíbrio da água, a pressão osmótica e actua como peneira, exclui certas moléculas, melhora o domínio extracelular das superfícies celulares e estabiliza as estruturas cutâneas [7]. As propriedades favoráveis consistem numa reactividade alérgica limitada, disponibilidade de um antídoto e uma vasta escolha de produtos que satisfazem diferentes objectivos estéticos.

HA é absorvido e eliminado ao longo de meses. Para aumentar a resistência à degradação sem alterar a actividade biológica, as moléculas de HA devem ser reticuladas. As cargas reticuladas de HA contêm componentes sólidos elásticos e líquidos viscosos [8].

Técnicas de tratamento

O domínio das técnicas de preenchimento e o conhecimento da anatomia facial e das suas possíveis variações anatómicas são a melhor forma de evitar complicações graves devido à utilização de fillers. É importante não só compreender a dinâmica muscular e as alterações anatómicas relacionadas com a idade, mas também estar familiarizado com a rede vascular facial para evitar efeitos secundários e complicações, que são discutidos abaixo.

As técnicas de injecção mais comuns estão listadas abaixo. A escolha da técnica de injecção depende da indicação, da substância de enchimento, do tamanho da agulha e da experiência do praticante [9]:

A) Técnica linear ou de túnel: Todo o enchimento é injectado durante o processo de remoção. A chave para a técnica do túnel é o ângulo em que a agulha ou cânula é inserida na pele. Para melhores resultados, inserir a agulha ou cânula num ângulo oblíquo de 30 a 45 graus, de acordo com a direcção da dobra.

B) Punção em série: A técnica de punção , também conhecida como técnica “gota” ou “em série”, envolve a injecção de várias pequenas gotas de enchimento nas camadas mais profundas da derme ou mesmo na área subcutânea.

C) Ventilação: Existe também uma técnica que podemos utilizar para espalhar o produto por uma área maior chamada ventilação. Numa técnica de ventilador, depois de a agulha ser inserida debaixo da pele, colocamos um fio linear de produto à medida que puxamos a agulha para fora. Em vez de remover completamente a agulha, simplesmente mudamos o ângulo da agulha e depois criamos outro fio de produto linear de volta ao ponto de inserção. Podemos repetir estes fios num padrão radial.

D) Cross-Hatching: Nesta técnica começamos por injectar uma série de fios lineares. Mudamos então o ângulo da agulha para que se desvie 90 graus e depois injectamos outra linha de fios lineares, todos perpendiculares à primeira linha.

E) Depósito: O praticante aperta a pele com a mão para uma penetração máxima e perfura a pele no ponto de entrada mais fino utilizando um ângulo de 90º. Ao nível do osso, a agulha é reposicionada e lentamente empurrada para debaixo do tecido mole antes de o material ser depositado, sem causar dor ao paciente.

Possíveis complicações e como evitá-las

Várias complicações têm sido relatadas com injecções de enchimento. Os enchimentos de HA podem causar complicações de início e atraso de início. As complicações precoces ocorrem horas a dias após o tratamento, enquanto que as complicações tardias se desenvolvem geralmente semanas a anos após o tratamento de enchimento de HA.

A complicação mais temida é a oclusão dos vasos arteriais com necrose ou embolia de tecidos. Algumas medidas durante o tratamento, tais como a utilização de cânulas rombas, aspiração e injecção lenta em pequenas alíquotas, reduzem a probabilidade de um tal acontecimento adverso. O quadro 2 [10] resume os principais acontecimentos adversos causados pelo ácido hialurónico e as estratégias para os evitar.

Um interessante estudo anatómico sobre cadáveres [11] examinou a força necessária para penetrar na vasculatura arterial facial com cânulas e agulhas rombas de diferentes calibres e concluiu que as cânulas rombas de calibre superior a 25 são significativamente mais seguras do que as agulhas do mesmo calibre.

Contra-indicação para tratamento com HA

As principais contra-indicações para o uso de um enchimento são uma infecção activa perto do local de injecção, uma alergia/hipersensibilidade conhecida à lidocaína. Não foi encontrada qualquer associação entre o uso de filler e doenças auto-imunes como a dermatomiosite, lúpus eritematoso e artrite reumatóide [12].

As contra-indicações relativas são a utilização de anticoagulantes, especialmente para procedimentos com agulhas, consultas dentárias agendadas para os próximos 15 dias, histórico de reacções granulomatosas ao HA e a presença de cargas desconhecidas na área a tratar. O último factor pode levar a um maior risco de reacções tardias ao ácido hialurónico.

Levantamento de roscas

O tratamento com levantamento de fio por razões estéticas foi descrito pela primeira vez no final dos anos 80 por Sulamanidze et al. [13] descrita. As suturas são outro método menos invasivo de reposicionamento do tecido subcutâneo que também pode ser usado para rejuvenescer o rosto e proporcionar um efeito de elevação. Podem também ser utilizados para conseguir a correcção de pequenas imperfeições faciais.

Este procedimento deve ser utilizado idealmente se não se desejar um volume adicional ou apenas uma pequena quantidade. Os melhores resultados são obtidos em doentes com baixa ou moderada flacidez cutânea, baixo índice de massa corporal e leve prolapso de gordura [14].

Existem actualmente diferentes tipos de fios no mercado. A figura 2 mostra a classificação. No texto seguinte descrevemos os tópicos disponíveis hoje:

Profundidade de aplicação

As suturas podem ser fixadas ao periósteo, resultando num lifting facial, ou ancoradas ao tecido adiposo subcutâneo ou ligamentos, resultando num reposicionamento do rosto sem causar um lifting facial. Existem suturas não ancoradas cuja função é apenas permanecer na área intradérmica e estimular a produção local de colagénio.

Material e absorção

As suturas podem ser feitas de diferentes materiais, ser absorvíveis ou permanentes. As suturas absorvíveis mais frequentemente utilizadas são feitas de polidioxanona (DOP), ácido poliláctico (PLA), polycaprolactona (PCA) ou polilactide-coglicolida (PLGA). O Prolene pertence aos fios permanentes.

Caminho de aplicação

A forma como os fios são inseridos e a sua forma e textura variam em função do material e do fabricante. O conhecimento da anatomia e das técnicas de aplicação é extremamente importante para evitar danificar as estruturas ou aplicar as suturas de forma muito superficial.

As suturas podem ser fixadas ao periósteo. A aplicação também pode ser feita numa prática. É frequentemente utilizada uma agulha ou cânula romba, que se prende à ponta do fio. No caso de cânulas rombas, a punção deve ser feita primeiro com uma agulha pontiaguda. Nos casos em que é desejado um efeito de reposicionamento do tecido, as suturas são inseridas paralelamente à pele no compartimento de gordura superficial e depois puxadas para alcançar a direcção de tracção desejada e depois cortadas. A fixação é obtida pela presença de farpas ao longo do seu comprimento que aderem aos tecidos subcutâneos.

Nos casos em que o efeito de tracção não é desejado, tais como as suturas DOP em que o objectivo é apenas a estimulação secundária do colagénio, a sutura não tem normalmente farpas para fixação. As suturas permanecem no tecido subcutâneo, provocando uma reacção de corpo estranho com subsequente formação de colagénio.

Contra-indicações

As contra-indicações para o uso de suturas são:

• Infecção activa no local de injecção (herpes, acne, impetigo, etc.)
• Infecção sistémica ou local no momento do tratamento
• Utilização de anticoagulantes, especialmente para procedimentos com agulhas

As suturas não devem ser utilizadas em áreas onde o ácido hialurónico está presente, uma vez que a hidratação do ácido hialurónico pode acelerar a degradação das suturas, que normalmente ocorre através da hidrólise. A aplicação de suturas em sítios onde estão presentes implantes de material desconhecido pode aumentar o risco de reacções locais, tais como granulomas de corpos estranhos [15].

O procedimento requer alguns cuidados, tais como analgesia, evitando massagens faciais e movimentos faciais excessivos ou exercício durante cerca de 2 a 4 semanas após o tratamento.

Os efeitos secundários mais comuns são inchaço, hematomas, manchas na pele ou abotoaduras e ocorrem na maioria dos pacientes (Fig. 3). Os pacientes devem ser informados sobre o tempo de inactividade esperado e cuidados após o procedimento. Os eventos adversos menos comuns são infecção, dor, equimose, paraestesia, resultados cosméticos inadequados, migração e exposição a suturas. Podem ser evitadas através de bons conhecimentos de anatomia facial, prática anti-séptica e formação adequada do médico.

Mensagens Take-Home

• Os preenchimentos e suturas são ferramentas importantes no campo da dermatologia estética para o rejuvenescimento facial.
• O conhecimento do patomecanismo do envelhecimento facial profundo ajuda no planeamento de objectivos de tratamento.
• Os enchimentos e as suturas têm algumas semelhanças e algumas indicações específicas.
• O conhecimento da anatomia facial é crucial para evitar complicações.
• Através de treino e prática contínua, o praticante pode evitar complicações e efeitos secundários desnecessários e alcançar resultados naturais.

Literatura:

1. Cotofana S, Lachman N: Anatomia dos Compartimentos de Gordura Facial e a sua Relevância na Cirurgia Estética. J Dtsch Dermatol Ges 2019; 17(4): 399-413.
2. Casabona G, Frank K, Koban KC, et al: Lifting vs volumizing – A diferença nos procedimentos faciais minimamente invasivos quando se respeita a linha de ligamentos. J Cosmet Dermatol 2019; doi: 10.1111/jocd.13089. Epub antes da impressão.
3. Kim JE, Sykes JM: enchimentos com ácido hialurónico: história e visão geral. Cirurgia Plástica Facial 2011; 27(6): 523-528.
4. Gersuny R: A clássica reimpressão. Relativamente a uma prótese subcutânea. Zeitschrift f. Heilkunde Wien u Leipzig 1900; 21: 199. Traduzido do alemão por Miss Rita Euerle. Plast Reconstr Surg 1980; 65(4): 525-527.
5. Aitzetmüller MM, Sukhova I, Huemer GM, et al: Injectable fillers – update and future perspectives [Enchedores de tecido mole: estado da arte e perspectivas futuras]. Handchir Mikrochir Plast Chir 2017; 49(6): 423-431.
6. Liao YH, Jones SA, Forbes B, et al: Hyaluronan: caracterização farmacêutica e entrega de medicamentos. Drug Deliv 2005; 12(6): 327-342.
7. Stern R, Maibach HI: Hyaluronan na pele: aspectos do envelhecimento e a sua modulação farmacológica. Clin Dermatol 2008; 26(2): 106-122.
8. Lipko-Godlewska S, Bolanča Õ, Kalinová L, et al: Abordagem da Face Inteira com Preenchimentos de Ácido Hialurónico. Clin Cosmet Investig Dermatol 2021; 14: 169-178.
9. Vedamurthy M, Vedamurthy A: Enchedores dérmicos: dicas para alcançar resultados bem sucedidos. J Cutan Aesthet Surg 2008; 1(2): 64-67.
10. Signorini M, Liew S, Sundaram H, et al: Global Aesthetics Consensus Group. Consenso Global de Estética: Prevenção e Gestão das Complicações dos Preenchimentos de Ácido Hialurónico – Revisão e Consenso Baseado na Opinião e Recomendações de Consenso. Plast Reconstruir Surg 2016; 137(6): 961e-971e.
11. Pavicic T, Webb KL, Frank K, et al: Arterial Wall Penetration Forces in Needles versus Cannulas. Plast Reconstr Surg 2019; 143(3): 504e-512e.
12. Lafaille P, Benedetto A: Enchedores: contra-indicações, efeitos secundários e precauções. J Cutan Aesthet Surg 2010; 3(1): 16-19.
13. Tavares JP, Oliveira CACP, Torres RP, et al: Levantamento de fios faciais com suspensão de sutura. Braz J Otorhinolaryngol 2017; 83(6): 712-719.
14. Tong LX, Rieder EA: Elevadores de fio: uma sutura de duas pontas? Uma Revisão Abrangente da Literatura. Dermatol Surg 2019; 45(7): 931-940.
15. Shin JJ, Park TJ, Kim BY, et al: Efeitos comparativos de vários fios absorvíveis num modelo de rato. J Cosmet Laser Ther 2019; 21(3): 158-162.
16. Turkevych A: Apresentação no IMCAS Paris 2020.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2021; 31(2): 4-8