As dermatoses auto-imunes em bolhas da pele são doenças raras e são frequentemente fatais se não forem tratadas. A terapia intensiva pode melhorar significativamente o prognóstico e a qualidade de vida das pessoas afectadas. Como mostra uma análise recentemente publicada dos dados dos doentes, a realização do controlo da doença é um objectivo de tratamento exequível, embora isto exija estratégias individuais e possa envolver múltiplas mudanças de tratamento. A fim de contrariar a reacção imunitária disfuncional contra as proteínas estruturais do próprio corpo, estão hoje disponíveis várias opções de intervenção medicamentosa.
O que é verdade para muitas outras doenças dermatológicas é especialmente verdade para a dermatose auto-imune pemphigus vulgaris: seleccionar e implementar a terapia mais apropriada individualmente a partir da multiplicidade de opções de tratamento é a chave para o sucesso. A Prof. Dra. med. Margitta Worm do Centro Médico da Universidade Charité de Berlim, deu uma visão actualizada da doença de pênfigo no FOMF Allergology and Dermatology Hofheim (D) e apresentou os pontos mais importantes das directrizes revistas de 2019 para o diagnóstico e terapia do pênfigo bolhoso e pênfigo vulgaris/foliaceus pela Sociedade Alemã de Dermatologia. [1,2]. Ambas são doenças raras com um elevado fardo de doença.
Detecção de autoanticorpos como padrão de ouro de diagnóstico
Juntamente com o pemphigoid bullous, o pemphigus vulgaris é o mais importante representante das dermatoses auto-imunes com bolhas (Fig. 1A, C) . Cerca de 80% das doenças de pênfigo são pemphigus vulgaris, o que geralmente ocorre entre a 4ª e 6ª décadas de vida, a segunda variante mais comum é o pemphigus foliaceus, outras formas são muito raras [2]. O diagnóstico é feito através de uma combinação de diferentes métodos. Em caso de suspeita clínica, para além dos exames histopatológicos (Fig. 1B) , recomenda-se um teste in vivo de imunoglobulinas autoreactivas por imunofluorescência directa e a detecção de auto-anticorpos patológicos por meio de diagnóstico serológico. De acordo com a directriz, anti-desmoglein 3-ELISA e anti-desmoglein 1-ELISA são mais adequados para este fim (visão geral 1). Os auto-anticorpos patológicos desempenham um papel importante no patomecanismo das doenças pemphigus. Enquanto no pemphigus vulgaris autoanticorpos contra a desmoglein 3 causam a formação de fendas suprabasais nas membranas mucosas, no pemphigus foliaceus apenas são detectáveis autoanticorpos contra a desmoglein 1, o que é clinicamente expresso pelo facto de apenas a pele queratinizante, mas não as membranas mucosas, serem afectadas.(Caixa). Se não for tratado, o pênfigo pode ser fatal, geralmente devido a infecções originadas pelas lesões cutâneas abertas. A terapia intensiva pode reduzir a perigosidade da doença e melhorar significativamente a qualidade de vida. Isto requer verificações regulares com o dermatologista [3].
Glucocorticoides e imunomoduladores não esteróides são os pilares da terapia de primeira linha
O tratamento da doença de pênfigo baseia-se na gravidade e no padrão da doença, bem como nas comorbilidades relevantes do ponto de vista terapêutico. Nas figuras 2 e 3 é apresentada uma visão geral compacta. A fim de amortecer a defesa imunitária excessiva do próprio corpo, é necessária a imunossupressão a longo prazo com drogas administradas sistemicamente para a maioria das pessoas afectadas. O objectivo terapêutico da terapia de indução é controlar a actividade da doença, o que se considera ter sido alcançado quando não aparecem novas lesões e pode ser observada uma cicatrização incipiente das lesões existentes [2]. A directriz recomenda a combinação de corticosteróides com um agente imunossupressor não esteróide, como azatioprina ou micofenolato mofetil. Em vez de comprimidos de cortisona, os glucocorticosteróides também podem ser administrados como uma infusão [2,4]. Na “terapia de pulso com dexametasona”, a dexametasona é infundida na veia em três dias consecutivos, que se repete inicialmente de três em três a quatro semanas e mais tarde em intervalos maiores. Para prevenir os efeitos secundários da terapia com cortisona, tais como úlceras gastrointestinais, são normalmente utilizados inibidores da bomba de protões. A suplementação de cálcio e vitamina D3 pode ser considerada para a prevenção da osteoporose, bem como a densitometria óssea bienal, no máximo. Paralelamente à terapia sistémica, são também importantes medidas de tratamento externo, tais como enxaguamentos bucais, pomadas e compressas anti-sépticas ou cataplasmas.
Rituximab brevemente disponível como terapia de segunda linha na Suíça?
Se o objectivo terapêutico não for alcançado através do uso de glicocorticóides em combinação com imunomoduladores/imunossupressores, imunoglobulinas intravenosas de alta dose ou o procedimento de absorção imunológica (lavagem do sangue) estão disponíveis como opções terapêuticas de segunda linha. Em pemphigus vulgaris/foliaceus moderados ou severos, a terapia sistémica com um anticorpo anti-CD20 (por exemplo rituximab) em combinação com prednisolona é recomendada como terapia de indução, como alternativa às opções de tratamento já mencionadas. Num estudo publicado em 2017, foi demonstrado que em doentes com pênfigo vulgaris/foliaceus, a administração de rituximab pode conseguir a cura de todas as alterações cutâneas e mucosas em 90% dos casos [2]. Na UE, o rituximab já está aprovado para o tratamento de pênfigo moderado e grave; na Suíça, um pedido de autorização de comercialização para esta indicação está actualmente a ser clarificado pelo Swissmedic [5]. Para a transição da indução para a terapia de manutenção, não devem aparecer novas lesões numa fase de consolidação de duas semanas e cerca de 80% das lesões iniciais devem ter cicatrizado [2].
Conclusão de um estudo retrospectivo: o controlo da doença é realizável
Uma análise dos dados dos doentes publicados em 2020 pelos investigadores da Charité Universitätsmedizin Berlin e do Hospital Universitário Schleswig-Holstein concluiu que a maioria dos doentes consegue um bom controlo da doença num período de dois anos, mas que existem grandes diferenças individuais em termos das estratégias de tratamento visadas [6]. Os investigadores examinaram retrospectivamente dados de 77 doentes pemhigus (81% pemphigus vulgaris, 19% pemphigus foliaceus) com repetidas consultas sobre medicação, dosagem, actividade da doença, razão para uma mudança na terapia e níveis de autoanticorpos. A análise mostrou que 86% dos pacientes conseguiram controlar a doença (“quase sem lesões” ou “sem lesões”) após uma média de 2 anos de tratamento, com uma média de quatro regimes de tratamento diferentes utilizados durante este período. A grande dispersão de dados reflecte a variabilidade dos cursos de doença e tratamento, com a duração do controlo da doença a variar de 0 a 11 anos e o número de mudanças de tratamento a variar de 1 a 18. Os investigadores também descobriram que os níveis de anti-desmoglein 3 e anti-desmoglein 1 estavam correlacionados com a gravidade da doença mas não com o número de mudanças de tratamento. Os autores concluem que a identificação de uma terapia eficaz e segura para o paciente pênfigo individual é um desafio e muitas vezes requer paciência. A fim de optimizar as opções de tratamento adaptadas ao paciente, são necessários parâmetros preditivos para a previsão da resposta terapêutica.
Para informações sobre as implicações da pandemia de corona para o pênfigo, ver www.pemphigus.org.
Fonte: FomF (D) Dermatologia e Alergia 2020
Literatura:
- Worm M: Reconhecer e tratar as dermatoses com bolhas. Prof. Dr. med. Margitta Worm FOMF Dermatology and Allergology Refresher, Hofheim (D), 11.09.2020.
- AWMF: Diagnóstico e terapia de pemphigus vulgaris/foliaceus e pemphigoid bullous. Número de registo 013-071. www.awmf.org
- Prática da dermatologia no Alleecenter Remscheid (D), www.hautaerzte-remscheid.de/faq-15/autoimmunerkrankung-pemphigus-vulgaris.html
- Centro de Dermatoses Autoimunes Bullous: Terapia de Dermatoses Autoimunes Bullous, Hospital Universitário Schleswig-Holstein, Clínica de Dermatologia Alergologia e Venerologia (Departamento de Dermatologia), www.uksh.de
- Swissmedic: Jornal Swissmedic 07/2020, www.swissmedic.ch (último acesso 17.2.2021)
- Scarpone R, et al: Alterações terapêuticas durante a gestão de Pemphigus: Uma Análise Retrospectiva. Fronteiras em Medicina 2020; https://doi.org/10.3389/fmed.2020.581820
- Mindorf S, et al: A detecção de rotina de autoanticorpos séricos antidesmocolina só é útil em doentes com pênfigo atípico. Exp Dermatol 2017; 26(12): 1267-1270.
- Xuan RR, Yang A, Murrell DF: Novo teste de imunofluorescência biochip para o diagnóstico serológico de pemphigus vulgaris e foliaceus: Uma revisão da literatura. Revista internacional de dermatologia feminina 2018; 4(2): 102-108. Epub 2018/06/07
DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(1): 41-43 (publicado 23.2.21, antes da impressão).
