Os médicos do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário de Giessen e Marburg estavam a lidar com um paciente de 16 anos de idade com uma rinossinusite crónica particularmente pronunciada com polipose nasal (CRScNP) com asma brônquica comorbida e NERD. A apresentação foi para anosmia e obstrução nasal bilateralmente com a deslocação da polipose nasi.
No passado, o adolescente já tinha sido submetido a quatro cirurgias sinusais, a mais recente com a idade de 13 anos. No entanto, apenas alguns meses após a operação, houve uma recorrência local pronunciada, apesar das terapias locais e repetidas com cortisona sistémica. Depois de tomar aspirina, novalgin e ibuprofeno, ocorreu uma exacerbação da asma. Clinicamente, houve uma polipose nasi deslocadora de ambos os lados, que preencheu quase toda a cavidade nasal.
Um teste de Sniffin’-Sticks mostrou anosmia funcional com uma pontuação SDI de 11. A asma foi bem controlada com fluticasona/vilanterol (teste de controlo da asma: 22 de 25 pontos). A última imagem seccional foi feita em Junho de 2017 com a imagem da pansinusite poliposa. A fibrose cística foi já excluída em 2013 por um diagnóstico genético molecular.
Os médicos do Hospital Universitário Giessen e Marburg iniciaram uma terapia com Dupilumab (300mg em administração subcutânea quinzenal) em combinação com spray nasal duas vezes por dia de Mometasone (100 μg por narina) em Maio de 2020. A declaração de cobertura de custos pelo fundo de seguro de saúde é inicialmente limitada a 6 meses. Cada vez que é dada uma injecção, o paciente é visto na clínica para um check-up com endoscopia vídeo endonasal.
Melhoramento já após 2 semanas
Tanto CRSwP como NERD envolvem frequentemente inflamação de tipo 2 com eosinofilia e IgE sérica elevada, que é mantida através da libertação de IL-4, IL-5 e IL-13 a partir das células helper tipo 2 T do namesake (Th2) e células linfocitárias do sistema imunitário inato (ILC2). Dupilumab bloqueia o receptor IL-4 e IL-13 e inibe assim especificamente a resposta inflamatória de tipo 2.
Já 2 semanas após o início, houve uma clara regressão dos pólipos e uma melhoria da respiração nasal. No curso, verificou-se que a extensão da polipose flutuava com uma clara diminuição geral dos pólipos e uma boa respiração nasal subjectivamente constante. O olfacto foi subjectivamente percebido pelo paciente como tendo melhorado apenas por um curto período de tempo. Esta sensação reflectiu-se também no teste Sniffin’-Sticks: com um valor SDI de 20,5, só houve hiposmia após 6 semanas, mas após 16 semanas, com um valor SDI de 13, aproximou-se novamente do valor inicial de 11 e agravou-se para uma anosmia funcional. No entanto, a qualidade de vida da criança de 16 anos (determinada utilizando o Sinunasal Outcome Test 22, SNOT-22) melhorou de 25 pontos pré-terapêuticos para 10 pontos após 8 doses. A asma melhorou subjectivamente já após a primeira dose de dupilumabe com maior resiliência física. O spray de procura (salbutamol) já não precisava de ser tomado.
Utilização justificada
Neste caso de CRScNP que não pôde ser controlado com opções terapêuticas anteriores, com descobertas localmente severas, início anormalmente precoce da doença, tendência elevada de recorrência e NERD, a utilização de dupilumab fora do rótulo é justificada apesar da idade do paciente jovem, explicam os médicos. Desde 2019, o dupilumab foi aprovado para o tratamento do CRScNP como terapia adicional ao spray nasal contendo cortisona quando não foi possível obter um controlo suficiente através de cirurgia e/ou terapia sistémica com cortisona. Esta autorização é restrita a adultos com 18 anos ou mais. Dupilumab é aprovado para o tratamento de urticária crónica e asma brônquica a partir do 12º ano de vida.
Após 16 semanas, já se registou uma melhoria significativa nas queixas com um perfil de baixo risco. No entanto, advertem que resta saber se a longo prazo pode ser possível a ausência de sintomas, uma vez que já estão a ser observados resultados flutuantes do pólipo e do olfacto. A duração da terapia não é actualmente previsível; com base nos estudos fase III SINUS-24 e SINUS-52, é de esperar um aumento renovado do tamanho dos pólipos após a descontinuação. No curso, a desactivação da ASA e a cirurgia de revisão do pansinus é possível como alternativa ou aditivo à administração do dupilumab. Não estão disponíveis dados sobre possíveis efeitos sinérgicos das diferentes modalidades terapêuticas.
Fonte: Congresso Alemão de Alergias 2020, Wiesbaden (D)
Literatura:
- Nastev A, Stuck BA, Pfaar O: Uso off-label de dupilumab no CRScNP e NERD na adolescência. Um relatório de caso. Congresso Alemão de Alergias 2020; P2.06.
InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2020; 2(4): 31 (publicado 30.11.20, antes da impressão).
PRÁTICA DO GP 2020; 15(12): 48
