Efeitos positivos baseados em provas da suplementação com ferro intravenoso

A deficiência de ferro é comum em doentes com insuficiência cardíaca. Para além de uma redução no desempenho e na qualidade de vida, está associado um risco acrescido de mortalidade – independentemente da presença de anemia. As directrizes do CES recomendam, portanto, a recolha rotineira do estado do ferro. Em estado de carência, a suplementação intravenosa com carboximaltose de ferro demonstrou ser mais eficaz do que o ferro oral.

80% dos pacientes com insuficiência cardíaca têm mais de 65 anos e é o segundo motivo cardiovascular mais comum para consulta num consultório médico após hipertensão [1]. A deficiência de ferro é uma comorbidade reconhecida pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) na insuficiência cardíaca crónica, afectando 37-61% dos doentes [2]. Mais especificamente, um estudo suíço mostrou uma prevalência de 54,7% de deficiência de ferro em doentes com insuficiência cardíaca [11]. Num estudo de coorte, a deficiência de ferro demonstrou ser um preditor independente de mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca [3]. É importante melhorar o diagnóstico e tratamento atempado da deficiência de ferro comorbido na insuficiência cardíaca. O facto de a deficiência de ferro na insuficiência cardíaca passar muitas vezes despercebida tem a ver, entre outras coisas, com o facto de muitos dos sintomas se sobreporem (redução do desempenho físico, exaustão/fadiga, sono inquieto, dificuldades cognitivas). Outra razão para isto é que se assume por vezes erroneamente que os testes de anemia são suficientes ou que os valores de corte são estabelecidos demasiado baixos ao interpretar os valores de ferritina.

O rastreio do estado do ferro é essencial – certifique-se de que utiliza valores padrão adequados!

Uma deficiência de ferro clinicamente relevante caracteriza-se por uma disponibilidade insuficiente de ferro para satisfazer as necessidades do organismo, o que, de acordo com os conhecimentos actuais, é possível independentemente da presença ou não de anemia [4]. Mesmo que os níveis de hemoglobina (Hb) estejam dentro da gama normal, pode estar presente uma deficiência de ferro, que pode levar a um agravamento da insuficiência cardíaca e da qualidade de vida [2]. As directrizes do CES 2016 para o diagnóstico e gestão da insuficiência cardíaca aguda e crónica recomendam a despistagem do estado do ferro em todos os doentes com insuficiência cardíaca crónica recentemente diagnosticada [2,5]. É também extremamente importante utilizar os valores normais adequados ao interpretar os resultados (visão geral 1). O corte para pacientes com insuficiência cardíaca é superior ao de outros pacientes. De acordo com as orientações do CES para o tratamento da insuficiência cardíaca, os seguintes valores padrão são decisivos para o diagnóstico da deficiência de ferro: ferritina sérica <100 μg/L ou saturação da transferrina <20%. Se os níveis de ferritina sérica estiverem na gama de 100-300 μg/L, é necessário um teste de saturação da transferrina; se forem encontrados valores <20%, está presente uma deficiência funcional de ferro.

A suplementação com ferro intravenoso é mais eficaz do que a suplementação oral

As directrizes do CES declaram explicitamente considerar a terapia com carboximaltose férrica intravenosa para o tratamento da carência de ferro [2]. Isto é especialmente verdade para doentes sintomáticos com FHF sistólica crónica ou insuficiência cardíaca com FEVE <45% e deficiência de ferro [5]. No ensaio IRONOUT controlado por placebo, a suplementação oral com ferro (150 mg 2×/d) não mostrou qualquer efeito na capacidade de exercício em doentes com insuficiência cardíaca (NYHA II-IV, LVEF ≤40%) após 16 semanas [6]. Além disso, o ferro oral não resultou num aumento dos níveis de ferritina e da saturação da transferrina em comparação com o placebo. Uma das principais razões para isto é que o ferro oral é pouco absorvido em doentes com insuficiência cardíaca. Por conseguinte, os autores não recomendam que estes pacientes sejam primeiro submetidos a uma substituição oral prolongada. Contudo, as observações mostram que isto é contrário à prática clínica actual e que a maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca são tratados primeiro com ferro oral, de acordo com a informação do produto.

Carboximaltose férrica: opção terapêutica rápida e persistentemente eficaz

Os efeitos positivos da suplementação com ferro intravenoso são empiricamente comprovados. Nos ensaios randomizados CONFIRM-HF, FAIR-HF e EFFECT-HF, a suplementação intravenosa com carboximaltose férrica em doentes com insuficiência cardíaca crónica e a redução da fracção de ejecção ventricular esquerda (HFrEF) resultaram numa melhoria dos sintomas, da capacidade de exercício e da qualidade de vida, bem como numa redução das taxas de hospitalização [7]. A administração de 1-2 infusões de ferro intravenoso com carboximaltose férrica ^(Ferinject®) [8,10] é feita na prática em cerca de 45 minutos e os efeitos positivos são rapidamente perceptíveis para o paciente. Com a suplementação oral com ferro, a duração do tratamento é normalmente de 6-12 meses e muitas vezes faltam os objectivos da terapia. O ferro assume várias funções importantes no organismo, de modo que uma deficiência durante um período de tempo mais longo é significativa. A deficiência de ferro está associada à redução do transporte e à má utilização do oxigénio nos músculos. No entanto, a função do ferro no coração vai para além do transporte de oxigénio. O ferro também desempenha um papel importante na produção de ATP nas mitocôndrias como combustível para a contracção muscular [8]. Os cardiomiócitos contêm muitas vezes mais mitocôndrias do que outras células. O ferro é necessário às mitocôndrias para o estímulo de reacções enzimáticas e para a produção de energia dos cardiomiócitos [7].

Implicações para a contractilidade dos cardiomiócitos

Está cientificamente provado que a deficiência de ferro prejudica a contractilidade dos cardiomiócitos, embora um tratamento in vitro tenha demonstrado que este efeito é reversível com um tratamento atempado [9]. Isto foi investigado utilizando cardiomiócitos embrionários humanos (células estaminais) que foram privados de ferro através de uma intervenção experimental. A respiração celular mitocondrial foi medida utilizando o Teste de Stress Mito do Cavalo Marinho e a contratilidade foi quantificada utilizando a análise de vídeo. As sequências de vídeo podem ser descarregadas sob os códigos QR na caixa [9].

Além disso, foram realizados ensaios espectrofotométricos de enzimas. A análise dos dados mostrou que a deficiência de ferro reduziu os níveis de ATP celular em 74% (p<0,0001) e a contractilidade diminuiu em 43% (p<0,05). A figura 1 mostra a contractilidade dos cardiomiócitos na deficiência de ferro e após a deficiência de ferro corrigida [9]. Isto mostra que, no caso de deficiência de ferro induzida, uma redução significativa da contratilidade dos cardiomiócitos embroynal é mensurável, mas isto é reversível [9]. Pode deduzir-se que o tratamento da deficiência de ferro por suplementação intravenosa é também relevante para a contratilidade dos cardiomiócitos e que esta é uma implicação importante de medidas terapêuticas apropriadas, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca.

Mensagens Take-Home

• A deficiência de ferro é uma comorbidade comum na insuficiência cardíaca crónica. Cerca de 37-61% dos doentes são afectados [2].
• As directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) para a gestão da insuficiência cardíaca e o grupo de trabalho da Sociedade Suíça de Cardiologia (SGK) sobre insuficiência cardíaca recomendam o rastreio do estado do ferro em todos os doentes com insuficiência cardíaca recentemente diagnosticada [5,12].
• A deficiência de ferro também pode estar presente independentemente da anemia, razão pela qual os valores de ferritina e a saturação da transferrina devem definitivamente ser medidos separadamente [2]. Ao interpretar os resultados, devem ser utilizados os valores de corte para pacientes com insuficiência cardíaca, que são mais elevados do que para outros pacientes [5].
• A toma atempada de um suplemento de ferro pode ter um efeito positivo na insuficiência cardíaca e, por conseguinte, na qualidade de vida dos pacientes. A terapia de substituição intravenosa do ferro demonstrou ter melhores efeitos do que a substituição oral em doentes com insuficiência cardíaca [7].

Literatura:

1. Mohacsi P: Deficiência de ferro – uma comorbidade importante na insuficiência cardíaca. Prof. Paul Mohacsi, MD, FOMF Medicina Interna, 23.6.20.
2. Lam CSP, et al. (em nome do Grupo IRON CORE): Deficiência de ferro na insuficiência cardíaca crónica: orientação prática baseada em casos concretos. Insuficiência cardíaca ESC 2018; 5(5): 764-771.
3. Klip IT, et al: Am Heart J 2013; 165(4): 575-582.
4. Cappellini MD, et al: Am J Hematol 2017; 92: 1068-1078.
5. Ponikowski P, et al: Orientações CES para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crónica. Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200.
6. Colégio Americano de Cardiologia, www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/11/10/15/58/wed-1145amet-ironout-effect-aha-2016. Acedido a 22 de Janeiro de 2017
7. Gstrein C, Meyer MR, Pablo A: Swiss Med Wkly 2017; 147: w14453.
8. Rosca MG, Hoppel CL: Mitocôndria em insuficiência cardíaca. Cardiovasc Res 2010; 88(1): 40-50.
9. Hoes MF, et al: European Journal of Heart Failure 2018; 20; 5: 910-919. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ejhf.1154
10. Informação sobre o tema ^Ferinject®, www.swissmedicinfo.ch
11. Wienbergen H, et al: Usefulness of Iron Deficiency Correction in Management of Patients With Heart Failure [do Registo de Análise de Deficiência de Ferro – Falha no Coração (RAID-HF) Registry. Am J Cardiol 2016; 118: 1875-1880.
12. SGK: Diagnóstico e gestão da insuficiência cardíaca crónica. Nova edição 2019 baseada nas Directrizes do CES 2016, Grupo de Trabalho “Insuficiência Cardíaca” da Sociedade Suíça de Cardiologia (SGK), www.heartfailure.ch

PRÁTICA DO GP 2020; 15(8): 18-20