Valores empíricos com dupilumab confirmam a evidência empírica

O Dupilumab biológico provou estar em condições “reais” e já recebeu uma extensão de aprovação na UE para o grupo etário com 12 anos de idade ou mais. Na reunião anual do SGDV, os peritos forneceram informações sobre o estado actual da investigação.

O anticorpo monoclonal humano recombinante IgG4 Dupilumab, que tem sido aprovado na Suíça para dermatite atópica moderada a grave em adultos desde este ano, inibe a transmissão do sinal de IL4 e IL13, duas citoquinas chave no processo inflamatório. Na fase III do ensaio LIBERTY AD CHRONOS, 69% dos sujeitos tratados com dupilumab conseguiram um aumento de pelo menos 5% no número de doentes após quatro meses. EASI-75, significativamente mais do que no estado de placebo (p<0,0001) [1,2] (Fig. 1).

Balanço provisório “vida real” positivo

Dados de registo da Alemanha de pacientes adultos com dermatite atópica que são adequados para terapia de sistema mostram um quadro positivo para dupilumab em condições de “vida real” [1]. Estão actualmente em curso estudos longitudinais para monitorizar as terapias sistémicas recentemente iniciadas. Uma avaliação provisória após três meses com mais de 100 pacientes mostra que uma melhoria do EASI75 é mensurável em 57% dos pacientes, o que é um resultado positivo, de acordo com o orador [1]. Na UE, onde ^{o Dupixent®} já foi aprovado para adultos com dermatite atópica moderada a grave desde 2017, foi recentemente concedida uma extensão da autorização de comercialização para adolescentes com 12 anos ou mais [3].

A preparação é muito fácil de manusear na prática: a dose recomendada de Dupixent® em adultos é uma dose inicial de 600 mg como injecção subcutânea (duas injecções de 300 mg cada), seguida de uma dose de 300 mg como injecção subcutânea a cada quinzena [4]. É expressamente indicado que a terapia tópica não deve ser suspensa ao iniciar a terapia do sistema com dupilumab. Nos casos de pacientes que sofrem de asma para além da dermatite atópica, que é tratada com corticosteróides orais, a dose de esteróides pode ser reduzida [4], explica o orador. Contudo, é importante ter isto em mente ao interromper a terapia de dupilumabe e aconselhar o doente a reajustar a dose de esteróides [1]. Relativamente ao tratamento de possíveis efeitos secundários da conjuntivite induzida por dupilumab atípica, que é um tipo de inflamação ocular diferente da conjuntivite alérgica, o Prof. Werfel e colegas recomendam o seguinte [5]: 1. tratamento da margem das pálpebras e substituto do lacrimogéneo, 2. prescrever gotas oftálmicas (fluorometolona ou hidrocortisona), 3. se os sintomas não se resolverem: Consulte o oftalmologista que pode prescrever gotas oftalmológicas contendo ciclosporina. Na informação técnica resp. O folheto informativo também lista o herpes oral como um efeito secundário comum. O Prof. Werfel é crítico desta avaliação porque este efeito secundário também era comum em grupos de placebo. Em relação ao eczema herpeticatum, o risco não é aumentado, mas é reduzido em cerca de 60%, sublinha o Prof. Werfel [6].

Recomendação de linhas de orientação como emoção terapêutica de primeira linha

Dupilumab e ciclosporina são recomendados nas directrizes actuais como terapias sistémicas de primeira linha para a dermatite atópica crónica moderada a grave em adultos [7–9]. O metotrexato, azatioprina e micofenolato mofetil podem ser utilizados como preparações não rotuladas. Os glucocorticosteróides sistémicos não são indicados como terapia a longo prazo (>3 semanas); estes só devem ser utilizados a curto prazo para episódios agudos, explica o orador [1]. A imunoterapia específica desempenha um papel menor na dermatite atópica, de acordo com os conhecimentos actuais. Os autores de uma meta-análise Cochrane concluíram que existem provas limitadas da eficácia da imunoterapia específica (SIT) para a dermatite atópica. No entanto, poderia ser claramente provado que o SIT não causa danos na indicação de sensibilização ao pólen e dermatite atópica, ou seja, não leva a um agravamento dos sintomas atópicos.

A investigação translacional tem mais setas na sua aljava

Vários estudos estão actualmente em curso para investigar a eficácia e segurança de outros agentes imunomoduladores na dermatite atópica. De acordo com o Prof. Werfel, alguns deles têm boas hipóteses de conseguir a aprovação do mercado nos próximos anos:

anticorpos anti-IL13: Os representantes desta classe de substâncias actuam mais especificamente do que o dupilumabe e atacam apenas uma das duas citocinas. Tralokinumab mostrou boa eficácia em ensaios até à data, com quase 50% a atingir EASI75 após 12 semanas na dose de 150 mg [1].

Janus kinase 1 e 2 inibidores: De acordo com os dados actuais, há um início de acção muito rápido, com efeitos muito bons mensuráveis após apenas quatro semanas [1]. Baricitinib já se encontra actualmente disponível na Alemanha em reumatologia, diz o Prof. Werfel. Tem grandes esperanças de que seja concedida uma autorização de comercialização para a indicação de dermatite atópica.

anticorpos anti-IL31 e anti-TSLP: IL31 e TSLP são citocinas que funcionam ambas como mediadores inflamatórios e estão envolvidas em comichão [1]. Os estudos sobre a eficácia na dermatite atópica ainda não estão muito avançados.

Antagonistas do receptor histamine-4: Tal como as duas moléculas candidatas IL31 e TSLP, histamine-4 tem uma dupla função no patomecanismo da dermatite atópica (mediador inflamatório, comichão-mediante). Está actualmente em curso um grande ensaio de fase IIb para investigar a eficácia [1]. De acordo com os conhecimentos actuais, os bloqueadores dos receptores histamina-4 são mais eficazes na dermatite atópica do que os antagonistas dos receptores histamina-1 e histamina-2.

Fonte: SGDV, Basileia

Literatura:

1. Werfel T: Atopische Dermatitis – neuste Therapieansätze für die Praxis, Key Lecture 4, Folienpräsentation, Prof. Dr. med. Thomas Werfel, Medizinische Hochschule Hannover, SGDV Jahresversammlung, Basileia 20.09.2019.
2. Blauvelt A, et al: gestão a longo prazo de dermatite atópica moderada a grave com dupilumabe e corticosteróides tópicos concomitantes (LIBERTY AD CHRONOS): um ensaio de 1 ano, aleatório, duplo-cego, controlado por placebo, fase 3. Lanceta. 2017 Jun 10; 389(10086): 2287-2303. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31191-1. Epub 2017 4 de Maio.
3. EMA: ^Dupixent®, www.ema.europa.eu/en/medicines/human/summaries-opinion/dupixent-0
4. ^Dupixent® 300 mg: Informação especializada, https://compendium.ch
5. Wohlrab J, Wollenberg A, Reimann H, et al: Recomendação interdisciplinar de acção em doenças inflamatórias oculares associadas ao dupilumabe. Der Hautarzt 2019; 70(1): 64-67.
6. Fleming P: Risco de infecção em doentes com dermatite atópica tratados com dupilumab: Uma meta-análise de ensaios controlados aleatorizados. JAAD 2018; 78(1): 62-69.e1, https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.09.052
7. AMWF: Directriz “Neurodermatites”, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-027.html
8. Werfel T. et al: S2k-Leitlinie Neurodermitis [eczema atópico; dermatite atópica] Kurzversion, JDDG 2016, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ddg.140_12871
9. Fórum Europeu de Dermatologia: EDF-Guidelines for Treatment of Atopic Eczema (Atopic Dermatitis) Part I, www.isplad.org/wp-content/uploads/2018/03/linee_guida_eczema_atopico.pdf

DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(5): 30-31 (publicado 10.10.19, antes da impressão).