Anafilaxia depois de comer um hambúrguer de falafel – O que tem nele?

Mesmo a ingestão de pequenas quantidades de sementes de sésamo ou óleo de sésamo pode levar a sintomas anafilácticos, como mostram os estudos de caso neste artigo. Mesmo que não seja atópico, pode desenvolver uma sensibilização monovalente ao gergelim.   

História médica

A estudante de 23 anos (C. Francesca) comprou um hambúrguer de falafel no snack-bar Takeaway, no bairro universitário. Poucos minutos depois de comer, teve uma sensação de ardor na boca e inchaço dos lábios, seguido de dispneia, disfagia, urticária generalizada, edema facial de Quincke, náuseas, diarreia e calafrios, de modo que foi feita a admissão de emergência na ala de urgências do Hospital Universitário de Zurique (USZ). Aí, foi registada para esclarecimento alergológico na ala de alergias da USZ.

Clarificação alergológica

Na consulta inicial, tanto os resultados dos testes de rotina de picadas com inalantes e alergénios alimentares como as séries de especiarias foram negativos, tal como os testes de raspagem com as especiarias nativas disponíveis na ala de alergias. O paciente foi instruído a comprar um hambúrguer de falafel com todos os ingredientes da mesma loja de take-away.

Os testes de preço a preço realizados noutro dia com o hambúrguer de falafel e com os outros componentes do lanche trazidos foram negativos excepto por uma forte reacção ao “molho branco”. (Fig. 1). Segundo o proprietário do snack-bar, é um molho de tahini feito de uma pasta de sésamo (sementes de sésamo finamente moídas) misturado com sumo de limão, alho, pimenta e salsa. Um teste de raspagem com sementes de sésamo realizado mais tarde foi fortemente positivo (Fig. 2) e uma determinação IgE mostrou um resultado positivo de RAST classe 3 (8,5 kU/l) a sésamo.

Anamnese subsequente

A paciente relatou que sofria frequentemente de ataques de espirros, corrimento nasal, olhos lacrimejantes, comichão nos ouvidos e queimaduras na pele na zona do decote ao cozinhar ou preparar refeições. Suspeitou de uma alergia à mistura de especiarias utilizada (Gourmet-Mix Grill) (Fig. 3), da qual se absteve depois. De acordo com a declaração, esta mistura de especiarias contém alho, pimenta, sal, casca de limão, caril, coentros, maça, sementes de papoila azul, especiarias, cebola, colorau, casca de laranja, alecrim, tomilho, noz-moscada, gengibre, cebolinho, salsa, endro, tomate, sementes de sésamo, especiarias polvilhadas, glutamato e maltrina. Aparentemente, o paciente não predisposto por via atópica (nem febre dos fenos, nem asma ou neurodermatite na história pessoal e familiar; nenhuma reacção positiva ao teste da picada a pneumo- e alérgenos alimentares ubíquos) sensibilizou-se ao gergelim por inalação.

Diagnóstico

• Anafilaxia de falafel hambúrguer em sensibilização monovalente a sementes de sésamo

Comentário

O nome de diagnóstico “falafel burger anaphylaxis” [1,2] escolhido ao descrever o caso com o meu colega Martin Kägi na altura é na realidade enganador, uma vez que a causa da reacção alérgica não foi devida a um componente alergénico no falafel, mas sim a um componente do molho branco fornecido. Deve portanto ler-se “Anafilaxia de Tahini após comer um hambúrguer de falafel em sensibilização monovalente ao sésamo”.  

Falafel e tahini, especialidades orientais

Segundo a Wikipedia [3], falafel são bolas fritas feitas de grão de bico ou feijão em puré e ervas aromáticas e especiarias, que são populares principalmente como petisco. O prato é originário da cozinha árabe. O local e a hora da origem do tribunal não são conhecidos, mas é provavelmente um tribunal muito antigo. Alguns historiadores assumem que teve origem no Egipto, onde é também chamada Ta’amia, e pode ter sido criada pelos coptas cristãos como um prato sem carne para a Quaresma. Outros, porém, suspeitam da sua origem no Líbano ou na Palestina. A Falafel faz parte de todas as cozinhas do Médio Oriente e partes do Norte de África. Também em Israel, o falafel é considerado um prato nacional e é preparado por todos os residentes de Israel, independentemente da etnia, origem ou religião. Na cultura sefárdico-árabe-judaica do Médio Oriente, a falafel tinha um lugar firme como parte da tradição culinária local muito antes da fundação do Estado de Israel. O Falafel também tem sido oferecido na Alemanha e na Suíça desde o início dos anos 80, principalmente em barracas de snacks ao estilo árabe, mas cada vez mais também em barracas turcas como alternativa ao kebab.

Para preparar, primeiro embeber grão de bico ou feijão e passar por um moedor de carne. Em seguida, picar finamente a salsa, coentros, alho e cebolinhas e adicionar algum fermento em pó e sal, pimenta e cominho como especiarias. Dependendo da receita, pode ser adicionado endro, pimenta de caiena ou bulgur. Depois, todos os ingredientes são novamente passados pelo picador e amassados numa massa [3]. Após um tempo de descanso, a massa é formada em bolas do tamanho de uma noz e frita até ficar dourada.

Falafel contém portanto também alergénicos potenciais, especialmente grão de bico (Cicer arietinum): é uma espécie vegetal da família das borboletas (Faboideae ) dentro da família das leguminosas (Fabaceae ) [4]. No caso de alergia às proteínas de armazenamento (Ara h 2, 6, 7) do grão de bico, há uma reacção cruzada à proteína de armazenamento do grão de bico (Cic a 2S, uma albumina 2 S) [5], de modo que as reacções alérgicas a outras leguminosas, como a soja, lentilhas, ervilhas e grão de bico, também podem ocorrer na alergia ao grão de bico.

Tahin, também tahina ou tahini, é uma pasta feita de sementes de gergelim finamente moídas [6]. O Tahini vem da cozinha árabe e é um ingrediente básico do hummus (papa de grão de bico) . É também popular como acompanhamento ou molho, misturado com sumo de limão e alho, muitas vezes ligeiramente decorado com sumac picante (uma espécie de planta do género sumac (Rhus 9). É feita uma distinção entre tahini feito a partir de sementes de sésamo descascadas e não descascadas. O Tahini feito de sementes de sésamo não descascadas é mais escuro, mas contém mais vitaminas, nutrientes e, em cerca de 10 g por 100 g, mais fibra. Muitas vezes o tahini é feito a partir de uma mistura de ambas as sementes de sésamo. O tahin feito exclusivamente de sementes de sésamo descascadas chama-se tahina branca e pode ser comprado comercialmente pronto a ser produzido (Fig. 4) . O Tahini é muito rico em vitaminas (especialmente B1, B2 e B6) e contém muito cálcio e ferro. É portanto muito popular entre vegetarianos e veganos e é muitas vezes oferecida como alternativa a pastas de barrar como a manteiga de amendoim em lojas de alimentos orgânicos, mas também em mercearias turcas ou árabes. No Oriente, baba ghanoush, um molho feito de beringelas e tahini grelhadas e em puré, é também popular. O Tahini também pode ser usado para preparar halvah. Embora os ingredientes para fazer halvah variem em certa medida de região para região, a mistura básica é geralmente uma pasta de sementes oleaginosas e açúcar ou mel. O halvah é refinado ou aromatizado pela adição de baunilha, cacau, nozes, amêndoas, pistácios ou pasta de sésamo [7].

Sésamo (Sesamum indicum)

Sésamo é uma planta da família Pedaliaceae da Índia Oriental. As principais áreas de cultivo do sésamo são o Próximo Oriente, China, Turquia, Egipto e África Oriental tropical [8]. Não só nestas regiões, mas também na Europa Central e América do Norte, as suas sementes são cada vez mais utilizadas – entre outras coisas devido ao seu conteúdo de proteínas ricas em metionina [9].

O sésamo encontra-se em pão, pãezinhos, biscoitos, bolachas, batatas fritas, bolos, pastelaria aperitivo, alimentos orientais (halvah, mel turco, tahini, hummus, misturas de especiarias, molhos para saladas e “comidas inteiras”). É amplamente utilizado, especialmente em alimentos para crianças. O óleo de sésamo comprimido a frio fornece um óleo comestível de alta qualidade e pode ser encontrado em margarina, mas também em cosméticos e terapêutica local. O óleo de sésamo, ao contrário de outros óleos, contém alergénios reactivos porque é frequentemente apreciado de forma não refinada ou menos refinada.

Reacções alérgicas ao sésamo

Com o uso crescente e frequentemente não declarado do gergelim, especialmente numa grande variedade de pratos asiáticos e orientais, pode esperar-se um aumento das reacções alérgicas ao gergelim no futuro [10]. Na Austrália, a alergia ao sésamo é agora mais comum do que a alergia ao amendoim. Em Israel, é a terceira alergia alimentar mais comum em crianças com menos de dois anos, depois do ovo de galinha e do leite de vaca [9]. As reacções alérgicas ao óleo de sésamo também são conhecidas [11].

As caixas descrevem brevemente alguns casos de alergia ao sésamo que foram observados por mim na ala das alergias (USZ).  

Caracterização molecular dos alergénios do gergelim

Os alergénios responsáveis também se encontram aqui principalmente entre as proteínas de armazenamento. Até agora, 6 alergénios foram caracterizados [9]:

• Ses i 1, uma albumina 2S de 9 kDa com relação a 2S-albuminas de sementes de girassol, castanha-do-pará, mamona (um alergénio importante geralmente sem relevância clínica).
• Ses i 2, uma 2S-albulina com 7 kDa (provavelmente um produto de clivagem de uma 14 kDa 2S-albulina – é também um alergénio importante)
• Ses i 3 é uma globulina tipo 7S vicilina de 45 kDa (consiste numa única cadeia de polipéptidos e é também um alergénio importante).
• Ses i 4 é uma oleosina com 17 kDa
• Ses i 5 é uma oleosina com 15 kDa (as oleosinas são notáveis na medida em que – sem alterações – passam para o óleo – normalmente não há anticorpos IgE contra estas estruturas são detectáveis com métodos habituais (CAP, teste cutâneo). Isto pode dever-se ao facto de serem insolúveis e/ou os epítopos IgE permanecerem escondidos, como num caso que descrevemos em [12]. Contudo, são detectáveis, por exemplo, na SDS-PAGE (electroforese em gel de poliacrilamida de dodecilo sódio) [13]. O teste de activação do basófilo é também um método de diagnóstico valioso em caso de IgE negativo ou teste cutâneo para sésamo [14]. Isto deve ser tido em conta ao detectar a presença de sementes de sésamo).
• Ses i 6, uma globulina 11S de 52 kDa (representa 60-70% do conteúdo proteico e consiste de uma subunidade ácida (30-40 kDa) e básica (20-25 kDa) ligada por pontes de dissulfureto).

Conclusões

“Com sésamo, a especiaria dos deuses” está escrita numa tábua de barro em escrita cuneiforme por volta de 2000 J.B.Chr. Mas em vez de ser uma indulgência, a ingestão até de vestígios de sementes de sésamo ou óleo de sésamo pode causar anafilaxia severa. Devido ao aumento da ocorrência de reacções anafiláticas ao gergelim, a União Europeia incluiu o gergelim na lista de alergénios alimentares que requerem rotulagem [15], na Suíça, mesmo de uma forma mais rigorosa desde 2004 [16,17]. No caso das alergias ao sésamo, a educação do paciente no rescaldo de uma reacção alérgica é particularmente importante. Por um lado, serve para prevenir novas exposições a alergénios e, por outro, deve conter informações sobre autogestão em caso de reacções recorrentes [15]. Os casos de “anafilaxia dependente de alimentos e induzida por exercícios” também foram descritos com sésamo, tal como acontece com o trigo e o tremoço [18,19] [20] .

Literatura:

1. Kägi M, Wüthrich B: anafilaxia de falafel-burger devido a alergia a sementes de sésamo. Lancet 1991; 338(8766): 582.
2. Kägi M, Wüthrich B: anafilaxia do hambúrguer Falafel devido a alergia a sementes de sésamo. Ann Allergy 1993; 71: 127-129.
3. Wikipédia. A enciclopédia livre: Falafel. https://de.wikipedia.org/wiki/Falafel, acedido pela última vez a 11 de Março de 2019.
4. Wikipédia. A enciclopédia livre: Chickpea. https:/en.wikipedia.org/wiki/chickpea, última vez que se acedeu a 11 de Março de 2019.
5. Hed J: Diagnóstico de alergias moleculares. Reactividade cruzada em alergias a alimentos vegetais. ThermoFisher. Phadia AB 2008, Uppsala, Suécia.
6. Wikipédia: A enciclopédia livre: Tahina. https://de.wikipedia.org/wiki/Tahina, acedido pela última vez a 11 de Março de 2019.
7. Wikipédia: A enciclopédia livre: Halva. https://de.wikipedia.org/wiki/Halva, acedido pela última vez a 11 de Março de 2019.
8. Franke W: Nutzpflanzenkunde – Nutzbare Gewächse der gemässigten Breiten, Subtropen und Tropen 1997, 6ª ed. Stuttgart: Thieme Verlag 1997.
9. Jäger J, Vieths S: Alergénios alimentares.  8.11.2 Sésamo (Sesanum indicum). In: Jäger L, Wüthrich B., Ballmer-Weber B., Vieths S. (eds.). Alergias alimentares  e intolerâncias.  Imunologia – Diagnóstico – Terapia – Profilaxia. 3ª edição. Elsevier GmbH, Munique: Urbano & Fischer 2008. 184-185.
10. Senti G, Ballmer-Weber BK, Wüthrich B: Nozes, sementes e amêndoas de uma perspectiva alergológica. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1795-1804.
11. Chiu JT, Haydik IB: anafilaxia de óleo de semente de sésamo. J Allergy Clin Immunol 1991; 88: 414-415.
12. Stern A, Wüthrich B: anafilaxia não mediada por IgE para sésamo. Alergia 1998; 53: 325-326.  Publicado pela primeira vez: 29 de Abril de 2007. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.1998.tb03897.x
13. Leduc V, et al.: Identificação de oleosinas como principais alergénicos em doentes alérgicos a sementes de sésamo. Alergia 2006; 61: 349-356.
14. Raap U, et al.: O teste de activação do basófilo é uma ferramenta de diagnóstico útil na anafilaxia do gergelim com IgE específico falso-negativo e teste cutâneo negativo. Alergia 2011; 66: 1497-1499.
15. Mühlenbein S, Pfützner W: Alergias ao sésamo: significado clínico, diagnóstico e terapia. Allergo J 2018; 27: 46-57. https://doi.org/10.1007/s15007-018-1567-1
16. Wüthrich B: A nova lei alimentar na Suíça. Alergologia 2002; 25: 408.
17. Wüthrich B: O novo Regulamento Alimentar Suíço (LMV). Alergologia 2004; 27: 431-432.
18. Wüthrich B: Qual é o seu diagnóstico? Anafilaxia induzida pelo esforço alimentar com grave sensibilização às proteínas de cereais, especialmente rTri α19-omega-5-gliadina. DERMATOLOGIE PRAXIS 2013 (1); 25, 32-33.
19. Wüthrich B, Mittag D, Ballmer-Weber BK: A pizza: uma fonte de alergénios inesperados – reacção anafiláctica à farinha de tremoço na massa de pizza e num pão de gengibre. Alergologia 2004; 27: 495-502.
20. Gravett CM, Motala C: anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos associada à ingestão de sementes de sésamo – um relato de caso. Currency Allergy Clin Immunol 2007; 20: 216-217.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2019; 29(2): 7-10