Quais são as opiniões sobre a implementação do TARPSY nas instituições psiquiátricas? Os autores perguntaram aos prestadores de serviços, gestores de clínicas e controladores sobre os pontos fortes e fracos do sistema.
A lei suíça sobre o seguro de saúde de 2008 prevê a introdução de sistemas de remuneração normalizados para toda a Suíça. Os custos devem ser reembolsados com base no desempenho e numa taxa fixa. Com base na legislação, a Suíça introduziu um sistema tarifário denominado TARPSY no domínio da psiquiatria em 2018.
Estabelecimento e desenvolvimento futuro do sistema tarifário através do SwissDRG
A SwissDRG AG foi encarregada de criar e desenvolver um tal sistema tarifário. É uma empresa sem fins lucrativos fundada pelos cantões, seguradoras e prestadores de serviços.
O Instituto Federal de Estatística (FSO) recolhe anualmente um conjunto de dados normalizado, as “estatísticas médicas dos hospitais”, que não tinham qualquer relevância tarifária até à introdução do TARPSY. Todos os hospitais psiquiátricos suíços foram solicitados a fornecer à SwissDRG estes dados, bem como informações sobre os custos por internamento. O conjunto de dados contém informação relevante sobre dados sociodemográficos, diagnósticos e tratamentos. Além disso, as clínicas devem fornecer dados para cada paciente com base na Escala de Resultados da Saúde da Nação; HoNOS é um instrumento validado internacionalmente para a avaliação por terceiros da gravidade das perturbações psiquiátricas em regime de internamento [1]. SwissDRG validou os dados a nível do paciente [2].
O sistema de classificação baseia-se nestes dados, em que dez grupos de custos psiquiátricos básicos (PCG) são classificados num primeiro passo com base no diagnóstico principal. Estes grupos de custos baseiam-se nas principais categorias de diagnóstico do CID-10 (F0-9) e num grupo adicional para tratamento de delírios. Com base nas variáveis, o SwissDRG definiu os diagnósticos secundários, a idade e a intensidade dos sintomas como alocadores de custos. Actualmente, três elementos da HoNOS determinam a intensidade dos sintomas: o grau de agressão, a tendência para a auto-mutilação e as doenças e deficiências físicas adicionais. Isto permite que os dez GCP básicos sejam ainda mais diferenciados em 23 GCP. Embora a base legal esteja orientada para uma taxa fixa, esta não pôde ser implementada para as doenças psiquiátricas devido à grande variabilidade da duração da estadia. Os criadores do sistema de tarifas optaram por um sistema degressivo, em que um peso de custo multiplicado pelo tempo de estadia de um caso particular dá a tarifa final para esse caso.
Embora TARPSY seja um sistema de remuneração normalizado a nível nacional, pode ter em conta as diferenças regionais e estruturais entre hospitais devido à sua estrutura de remuneração, calculada a partir do peso do custo efectivo e da taxa de base. SwissDRG sublinha que TARPSY é um sistema de aprendizagem que pode ser continuamente melhorado com base em novos dados.
Como é que os prestadores de serviços, gestores de clínicas e controladores avaliam este sistema tarifário um ano após a sua implementação?
O papel da posição de partida
O sistema de tarifas aproxima os diferentes processos. Os prestadores de serviços tais como médicos e psicólogos, bem como enfermeiros dependem do apoio de administradores, codificadores e controladores hospitalares e vice-versa. Os prestadores de serviços queixam-se de que recebem muito pouco apoio na codificação. Atribuem isto ao facto de que, devido às poucas categorias de diagnóstico no TARPSY, as direcções hospitalares assumiram que seria necessário um número significativamente mais baixo de codificadores. É aqui que as diferentes posições de partida e abordagens das clínicas se tornam aparentes. Por um lado, há hospitais que já tinham adquirido experiência com DRGs ou que já tinham introduzido o sistema como hospitais de teste. Por outro lado, há prestadores de serviços que até agora não tiveram qualquer experiência com o novo sistema e por vezes não forneceram quaisquer dados ao BfS ou à Associação Nacional para o Desenvolvimento da Qualidade em Hospitais e Clínicas (ANQ), uma vez que estes não eram relevantes em termos de tarifas antes do TARPSY. A estes últimos faltam agora os processos correspondentes, razão pela qual a introdução do TARPSY levou a despesas adicionais desproporcionadas. Assim, alguns hospitais confiaram em programadores profissionais desde o início, outros hospitais contrataram programadores a tempo parcial e outros ainda entregaram estas tarefas aos seus programadores que já trabalhavam em GDD.
Diferentes níveis de aceitação entre as bases
Entre as bases, ou seja, aqueles que trabalham com pacientes, a introdução de TARPSY levou à incerteza em alguns casos, sendo a pressão do tempo frequentemente vista como um fardo adicional. Além disso, emergiu um sentido de controlo. Isto é atribuído ao aumento da monitorização interna dos processos temporal (finalização do relatório final) e de conteúdo (controlo dos diagnósticos principais e secundários) por parte do departamento de controlo. Mas o aumento da monitorização externa retrospectiva do conteúdo dos diagnósticos e especialmente do tratamento pelas seguradoras de saúde também contribui para o sentimento de controlo. Esta revisão foi avaliada positivamente por alguns prestadores de serviços. Alguns dos entrevistados salientaram que isto levaria a uma avaliação mais precisa dos casos individuais. Por exemplo, a intensidade dos cuidados é melhor avaliada e remunerada. Também tem havido uma maior consciência de que a documentação e os relatórios de quitação precisam de ser redigidos de forma mais expedita . Talvez daí resultasse até uma melhoria qualitativa da documentação.
No entanto, o facto de o médico poder influenciar a codificação e, consequentemente, a remuneração, alguns profissionais sentem-se pressionados na sua autonomia profissional. Alguns prestadores de serviços vêem-se mesmo obrigados pelo TARPSY a omitir possíveis conteúdos do relatório de quitação porque receiam não resistir a uma revisão posterior por parte do fundo de seguro de saúde. Alguns hospitais já reagiram a este facto, contratando médicos especificamente como codificadores.
Proximidade aos GDH como uma maldição e uma bênção
A mudança para TARPSY baseou-se na experiência adquirida com a introdução dos GDD em 2012. A maioria das clínicas e outros prestadores de serviços em psiquiatria estavam conscientes da relevância de documentação médica completa como a espinha dorsal do planeamento económico. Por este motivo, o pessoal de codificação profissional foi utilizado em muitos locais numa fase inicial. Isto porque a documentação já não serve apenas o médico pós-tratamento, mas também o codificador como base para a facturação. No ano de introdução, as clínicas e hospitais de teste que já tinham adaptado processos, pessoal e dados antecipadamente estavam em vantagem. Estes dados, recolhidos no ano anterior, servem agora de base para a negociação em conversações com as seguradoras. Com base nos dados, podem também reagir adequadamente a alterações nos rendimentos já no ano em curso.
O facto de muito poder ser retirado da introdução do DRG há seis anos atrás levou, ao mesmo tempo, a algumas desvantagens. A proximidade aos GDD no sector somático foi parcialmente deliberada por parte do SwissDRG, a fim de alcançar uniformidade entre as diferentes estruturas tarifárias, por exemplo, no que diz respeito a regras e definições. Mas também existem diferenças, por exemplo, entre as taxas fixas DRG e as ajudas de custo diárias TARPSY.
As características especiais da psiquiatria foram muito pouco consideradas, como todos os entrevistados criticaram. Uma explicação é a subrepresentação de psiquiatras na SwissDRG. Como exemplos dos diferentes cursos de tratamento psiquiátrico e dos efeitos associados no sistema tarifário, foram mencionadas as transferências para outros hospitais, a readmissão e o período de revisão, bem como a atribuição ao mesmo MDC* para o agrupamento de casos. Na psiquiatria, mais frequentemente do que na medicina aguda, há vários diagnósticos que flutuam no decurso do tratamento. Por conseguinte, outros diagnósticos principais são dados para metade dos casos na reentrada. Do mesmo modo, as doenças somáticas concomitantes e as recidivas estão desproporcionadamente representadas na psiquiatria. O facto de se ter confiado demasiado no DRG dos somatics foi também evidente na licença de stress, que é relevante para o tratamento em psiquiatria. Os pacientes são aí dispensados por um curto período de tempo para testar a resiliência; no entanto, a sua cama deve estar sempre pronta. Até ao final de 2019, estas férias ainda serão financeiramente almofadadas com um suplemento. Para o tempo depois disso, as clínicas precisam de encontrar uma solução para lidar com as licenças por stress.
Mais despesas e economia da psiquiatria?
Todos os parceiros da entrevista poderiam confirmar um aumento no trabalho administrativo. Embora o processo mais expedito na preparação do relatório de saída e em termos de uniformidade tenha sido positivamente destacado, ao mesmo tempo ninguém pôde observar um aumento real da eficiência devido ao TARPSY. Pelo contrário, a carga de trabalho adicional em termos de pessoal e processos é criticada. Muitos temem um aumento adicional na administração, especialmente no que diz respeito à classificação cirúrgica suíça (CHOP). Por exemplo, estão a considerar simplesmente omitir certos códigos, tais como o tratamento de enfermagem complexo, e deliberadamente não exigir o encargo adicional definido para o mesmo. É questionável se os custos incorridos pelos serviços são adequadamente compensados e se o relatório de quitação não degenera num relatório de codificação em vez de documentação para o centro de pós-tratamento.
Os entrevistados expressaram a sua preocupação de que os pacientes sofreriam mais desvantagens com o novo sistema de financiamento. A questão, tal como com os DRG, é a economia da psiquiatria. Existe o receio de estabelecer os incentivos errados. O psiquiatra considera-se responsável por colocar o tratamento dos seus pacientes em primeiro lugar, enquanto que TARPSY aparece como um sistema economicamente, e não medicamente, controlado.
Uma primeira conclusão
As entrevistas revelaram diferentes níveis de conhecimento e diferentes pontos de partida entre instituições e grupos profissionais. Poder-se-ia resumir: Quanto maior for o nível de conhecimento e mais detalhados forem os dados no início, mais suave será a introdução e implementação do sistema.
As vantagens de TARPSY são principalmente vistas na sua normalização, comparabilidade e transparência. TARPSY também trouxe benefícios em termos de melhoria da qualidade dos relatórios de quitação para a maioria dos prestadores de cuidados de saúde mental. Contudo, estes estão associados a uma carga administrativa adicional desproporcionada.
Em termos de conteúdo, alguns processos ainda estão por resolver no TARPSY. Aqui, os parceiros da entrevista referiram-se à definição do diagnóstico principal no caso de reentradas, bem como à mudança de fundo de seguro de saúde, mudança de cantão ou ao problema dos doentes de longa duração. Também existem incertezas no que diz respeito ao desenvolvimento futuro dos códigos CHOP. O objectivo de um maior desenvolvimento dos códigos CHOP em substituição do HoNOS é melhorar a segregação de custos no tratamento de pacientes, relacionada com despesas adicionais e intensidade de tratamento. Este objectivo só pode ser alcançado através de bons dados.
É importante, como SwissDRG sublinha repetidamente, compreender TARPSY como um sistema de aprendizagem. As entrevistas mostram a necessidade de harmonizar a situação da informação das instituições psiquiátricas e de fornecer dados abrangentes para que os cuidados de alta qualidade aos pacientes possam continuar a ser garantidos. Ao mesmo tempo, a responsabilidade ética e a autonomia profissional das mulheres médicas não devem ser colocadas sob pressão pelo sistema tarifário. O futuro mostrará se o sistema de aprendizagem TARPSY está à altura destes desafios.
* Categoria Diagnóstico Principal. Só existe um CDM para o TARPSY.
Agradecemos às seguintes instituições pelo seu tempo e valioso contributo:
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Literatura:
- Andreas S, et al.: A validade da versão alemã da Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS-D): classificação clínica para a avaliação diferencial da gravidade das perturbações mentais. Revista internacional de métodos na investigação psiquiátrica 2010; 19(1): 50-62.
- Schneeberger AR, et al: TARPSY: Um Novo Sistema de Remuneração para a Hospitalização Psiquiátrica na Suíça. Serviços Psiquiátricos 2018; 69(10): 1056-1058.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2019; 17(2): 37-39.
