O aneurisma da artéria esplénica é uma condição rara mas perigosa, com predominância feminina. É difícil de tratar, é geralmente assintomático e muitas vezes rompe espontaneamente.
O aneurisma da artéria visceral é uma raridade entre os aneurismas arteriais com 0,1-2%. Com 60%, a artéria leenal é a principal localização dos aneurismas viscerais, seguida pela artéria hepática comunitária com 20-30%. É o único aneurisma thoracoabdominal que ocorre mais frequentemente (4:1) nas mulheres do que nos homens, especialmente nas mulheres grávidas e no multipara [1,2]. A morfologia do aneurisma verum da artéria leenal é fusiforme ou sacciforme, a ocorrência solitária ou múltipla, extra- ou intrasplénica. Pseudoaneurismas, que são causados pela erosão vascular (pancreatite) ou como complicação de procedimentos endovasculares, hepatobiliares, devem ser distinguidos deste [2,3].
Estudos de caso
Caso 1: Uma paciente do sexo feminino de 58 anos de idade foi diagnosticada por ultra-sons com uma massa no abdómen superior esquerdo como um achado incidental. O diagnóstico suspeito de aneurisma de artéria esplénica foi feito por sonografia duplex e confirmado por CTA. No diagnóstico, o aneurisma solitário tinha um tamanho de 18×13×15 mm (Fig. 1).
Devido à localização distal e à boa acessibilidade do aneurisma, foi favorecido um procedimento endovascular. Como parte do procedimento exigente, o aneurisma foi eliminado da circulação sistémica através da implantação de um stent coberto (5×50 mm) na artéria lienalis (Fig. 2). A agregação plaquetária dupla com ASA e clopidogrel foi prescrita durante oito semanas. Os controlos sonográficos duplex foram pós-intervenção sem precedentes.
Caso 2: Durante o diagnóstico gastrointestinal, um multipara de 43 anos (oito crianças) foi diagnosticado com um aneurisma de artéria esplénica por sonografia duplex. Três aneurismas da artéria leenal perto do hilo foram detectados pelo CTA, o maior dos quais tinha um diâmetro de 19 mm (Fig. 3). As múltiplas manifestações próximas do hilo indicavam a intervenção cirúrgica (Fig. 4) . Três semanas após o diagnóstico, foi realizada uma esplenectomia laparoscópica. No pós-operatório, o paciente foi colocado em ASA.
Patogénese e história natural
A patogénese é predominantemente arteriosclerótica por natureza. Outras causas incluem a displasia fibromuscular, processos inflamatórios e infecciosos, e defeitos do tecido conjuntivo hereditário. A cirrose hepática com hipertensão portal parece influenciar o desenvolvimento do aneurisma da artéria esplénica.
A dominância do sexo feminino ainda não é totalmente compreendida, mas a hemodinâmica associada à gravidez com hipertensão portal, fluxo pendular na veia portal e aumento do fluxo sanguíneo desempenham um papel, tal como as influências hormonais no fluxo sanguíneo e danos nas fibras elásticas da parede do vaso. Um componente hipertenso associado à gravidez (pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional) é discutido [2–4]. As mulheres grávidas e os multipara pós-menopausa são assim grupos de risco para o desenvolvimento do aneurisma da artéria esplénica.
Os dados sobre a história natural do aneurisma da artéria esplénica são escassos. Os preditores de ruptura são um tamanho de aneurisma de >2 cm (taxa de ruptura 30-40%) e morfologia sacciforme, crescimento rápido e alterações hormonais e hemodinâmicas durante a gravidez. 20-45% dos aneurismas da artéria esplénica rompem-se durante a gravidez, mais frequentemente no terceiro trimestre e imediatamente após o nascimento (69%). A mortalidade materna (75%) e fetal (95%) é extremamente elevada [2,5–8].
Clínica e diagnósticos
O curso clínico é geralmente assintomático, 95% das mulheres grávidas tornam-se sintomáticas no terceiro trimestre. Os sintomas são variáveis, geralmente uma expressão de uma complicação e difíceis de distinguir das queixas associadas à gravidez. O quadro clínico varia desde a dor abdominal superior esquerda até ao abdómen agudo com choque hemorrágico (tensão arterial e queda da hemoglobina) com ruptura espontânea [2,5–8].
Geralmente, os aneurismas assintomáticos da artéria esplénica são diagnosticados por um sopro de fluxo no abdómen superior esquerdo, uma sombra calcária no filme abdominal liso ou por sonografia duplex codificada por cores (tumor pulsátil/perfusível), sintomáticos por um work-up de sintomas gastrointestinais. O método de escolha é o CTA, que permite uma avaliação fiável da morfologia dos vasos (patologias de parede e de curso) e das complicações existentes (oclusão, embolia, compressão, fistulação com hemorragia e ruptura). A mesentericografia intra-arterial visualiza a circulação colateral (Aa. gastricae breves), apoia o planeamento da terapia e permite um procedimento endovascular na mesma sessão.
Nas mulheres grávidas, o diagnóstico suspeito de aneurisma de artéria esplénica é feito principalmente por sonografia e através de sonografia duplex codificada por cores. A exposição à radiação deve ser evitada, com apenas uma ameaça materna vital a justificar o uso de CTA ou de imagens mesentéricas. Em alternativa, deve ser considerada a utilização de ressonância magnética ou ARM. O mesmo se aplica às mulheres jovens que querem ter filhos.
Terapia do aneurisma da artéria esplénica
A terapia individual, adaptada ao risco do aneurisma da artéria esplénica é realizada cirurgicamente ou endovascularmente. O objectivo é eliminar o aneurisma da circulação sistémica para evitar rupturas ou complicações.
A escolha da terapia é influenciada pela localização e morfologia do aneurisma, quaisquer complicações que tenham ocorrido, a gravidez existente e os desejos do paciente. As indicações de tratamento são geralmente aneurisma sintomático, tamanho do aneurisma >2 cm e aumento rápido do tamanho (fraqueza da parede). A morfologia do aneurisma é também tida em conta, uma vez que os aneurismas sacciformes são mais susceptíveis de romper do que os fusiformes. Alguns autores recomendam a remoção do aneurisma se o tamanho for três a quatro vezes o diâmetro original do vaso. Os pseudo-aneurismas são tratados independentemente do tamanho, devido ao elevado risco de ruptura [2,6,9].
Uma abordagem de espera e observação é indicada em pequenos aneurismas assintomáticos sem aumento significativo do tamanho e em pacientes inoperantes que não podem ser tratados endovascularmente. Se o tamanho aumentar para 5 cm, devem ser tomadas medidas [2]. A ruptura do aneurisma é uma indicação de emergência para cuidados imediatos. Da mesma forma, o aneurisma da artéria micoesplénica não permite o adiamento do tempo [1,2,6–9].
Os procedimentos cirúrgicos incluem a laparotomia e a laparoscopia, que estão associadas a grandes traumas cirúrgicos. A manifestação do aneurisma (solitário, multilocular), a localização (extra-, intrasplénica) e a circulação colateral determinam a possibilidade de preservação dos órgãos. Várias técnicas (anastomoses de ponta a ponta, interposição, aneurismorfismo) são utilizadas. Se a preservação de órgãos não for possível, é realizada uma esplenectomia. A abordagem laparoscópica permite a reparação cirúrgica mesmo em pacientes de alto risco. Os pacientes que foram submetidos a cirurgia são considerados curados [2,6,9].
A vantagem dos procedimentos endovasculares (bobinas, stents cobertos) é a invasividade mínima e a possibilidade de tratar pacientes inoperáveis de alto risco, preservando ao mesmo tempo os órgãos. As desvantagens são a exposição à radiação e aos agentes de contraste. A realização técnica pode falhar devido a uma tortuosidade vascular pronunciada. Em caso de rotura, é possível o enrolamento endovascular da artéria leenal ou o bloqueio do cateter. O procedimento endovascular está potencialmente associado à cirurgia recorrente [2,5,7,10].
As mulheres grávidas devem ser reabilitadas cirurgicamente após o primeiro trimestre, pois a embriogénese está completa e o tamanho do útero ainda não dificulta o procedimento cirúrgico. Os procedimentos endovasculares estão contra-indicados devido à exposição à radiação [2,8]. Se a reabilitação não for possível numa gravidez de alto risco com inoperabilidade materna, isto requer uma observação interdisciplinar intensiva, especialmente no último trimestre. Em mulheres grávidas e multipara, a indicação para terapia deve ser bastante generosa devido à elevada taxa de rupturas espontâneas [2,9,10].
Mensagens Take-Home
- A artéria leenal é o local mais comum de aneurismas viscerais, com predominância de fêmeas.
- O aneurisma da artéria esplénica é pouco tratável, geralmente assintomático e muitas vezes rompe espontaneamente em mulheres grávidas e multipara.
- A gravidez é um factor patogénico do aneurisma da artéria esplénica. O diagnóstico é geralmente feito incidentalmente por sonografia abdominal e sonografia duplex com código de cores, sendo o pseudocisto pancreático o diagnóstico diferencial mais comum.
- Nas mulheres grávidas, o tratamento de escolha é a reabilitação cirúrgica no início do segundo trimestre.
Agradecimentos: Gostaria de agradecer ao Prof. Dr. med. Sven Mutze, Director do Instituto de Radiologia e Neuroradiologia da Unfallkrankenhaus Berlin e Chefe do Instituto de Radiologia da Sana Klinikum Lichtenberg, por fornecer o material de imagem utilizado (Fig. 1 e 2). Gostaria também de agradecer ao Dr. med. Jens Nickel, médico sénior do Instituto de Diagnóstico por Raios-X em Asklepios Klinikum Pasewalk, pela documentação de imagem fornecida (Figs. 3 e 4).
Literatura:
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