Factor de risco de gravidez?

A gravidez e o parto são a causa de 50% da incontinência urinária e 75% do prolapso genital. Fisioterapia preventiva, modificações do estilo de vida, massagem perineal e compressas quentes podem ajudar durante o parto.

Para além da descendência genital, a incontinência urinária e fecal são também classificadas como doenças do pavimento pélvico. As principais formas de incontinência urinária são a incontinência urinária de esforço e a bexiga hiperactiva (OAB). Na incontinência fecal, é feita uma distinção entre incontinência fecal (perda de fezes líquidas/sólidas) e anal (também fuga involuntária de vento).

Nos Estados Unidos, os custos ambulatórios para todas estas doenças do pavimento pélvico estão estimados em 300.000.000 dólares por ano [1], com a parte de leão a ir para os materiais de incontinência mais necessários. A incidência extremamente elevada de tais problemas de saúde é vividamente descrita por um risco vitalício de 11-19% de ter de ser operado por prolapso ou incontinência urinária em algum momento [2]. Se se considerar também que nem todos os pacientes sintomáticos são realmente operados, o número de mulheres afectadas é muito mais elevado. A taxa de mulheres com descendência ou incontinência é estimada em cerca de um terço de todas as mulheres [3], e continuará a aumentar devido às alterações demográficas.

Prevalência

A incontinência urinária na gravidez é comum, com uma prevalência de 7-60%, embora a boa notícia seja que ela se resolve completamente em 70-86% dos pacientes [4,5].

A incontinência fecal ocorre em 2-13,6% dos casos durante a gravidez [6], e a incontinência anal (descarga involuntária adicional de flatus) em até 65% [7], com taxas ainda 1-6% (incontinência fecal) e 13-25% (incontinência anal) após um ano [8].

Factores de risco

Estima-se que 50% da incontinência urinária e 75% do prolapso genital são devidos à gravidez e ao parto [9]. Nos últimos anos, a questão dos factores de risco das perturbações do pavimento pélvico tornou-se cada vez mais importante na investigação clínica, com particular incidência na influência da gravidez e do parto. Ao identificar os factores de risco, espera-se poder desenvolver estratégias preventivas para a obstetrícia [10], que já foi parcialmente bem sucedida.

Os estudos mostram que a incontinência de esforço e o descenso genital estão estreitamente associados à gravidez e ao parto vaginal [11], mas os diferentes factores de risco estão frequentemente presentes simultaneamente e, por conseguinte, os efeitos isolados são difíceis de estudar [12]. As provas mostram também que a idade, a paridade e a obesidade são factores de risco para as doenças do pavimento pélvico [13].

Paridade: O risco de incontinência urinária e descenso genital aumenta quase linearmente com a paridade (Tab. 1) [14,15], onde o primeiro nascimento parece ter a maior influência [16]. Após a menopausa, o efeito da paridade é relativizado e a idade torna-se o factor de risco mais importante [15].

Gravidez: A prevalência e gravidade da incontinência urinária aumenta durante a gravidez [4].

Parto vaginal: Ao nascer, a circunferência da cabeça do bebé é um factor de risco independente para as perturbações do pavimento pélvico, tal como uma fase prolongada de expulsão [10]. Um peso de nascimento >4000 g aumenta em 50% o risco de incontinência urinária mais tarde na vida [17]. Em comparação com a cesariana, o nascimento vaginal tem quase três vezes o risco de incontinência urinária [18].

Nascimento instrumental (campainha de vácuo, fórceps): Na década de 1920, pensava-se que a pinça permitiria a evacuação da cabeça de uma forma mais controlada, protegendo assim o pavimento pélvico. Hoje em dia, sabe-se que os danos no músculo elevador e no nervo pudendo ocorrem mais frequentemente após a pinça [19]. Ao utilizar o fórceps, ocorre uma descendência genital relevante adicional por cada oito nascimentos de fórceps [20]. Mesmo após 23 anos, um parto vaginal e uma cesariana aumentam o risco de doenças do pavimento pélvico [21].

Episiotomia: Há mais de 100 anos, a episiotomia de rotina foi propagada para proteger o pavimento pélvico. O contrário é o caso: as lesões congénitas não são reduzidas e o descenso e a incontinência não são reduzidos, mas o risco de infecções e dispareunia aumenta mesmo [22], de modo que a episiotomia só deve ser realizada por indicação e de forma alguma rotineiramente para cada nascimento.

Idade: Com a idade, uma mulher perde cerca de 1% dos seus músculos do pavimento pélvico por ano [23]. Isto explica um risco mais elevado de doenças do pavimento pélvico na idade [15], e a idade materna ao nascer também aumenta o risco de incontinência urinária em 3% por ano de vida (Tab. 2) [24]. Além disso, o trauma de nascimento numa idade mais jovem é compensado pela força do pavimento pélvico e só se torna aparente mais tarde devido à degeneração relacionada com a idade.

Peso corporal: Um IMC >25 ^kg/m2 duplica o risco de descenso genital [25] e por ponto de IMC aumenta o risco de incontinência urinária em 8% [24].

Outros: A obstipação crónica também parece aumentar o risco [26]. No que respeita a um componente genético como factor de risco, apenas existem poucos dados [27].

Um dos factores de risco mais importantes para a incontinência fecal são as lágrimas perineais de grau superior com envolvimento do músculo esfíncter ani internus/externus à nascença [6,8]. Os factores de risco para lágrimas perineais de grau superior são: parto operatório vaginal, peso à nascença, anomalias de fixação da cabeça do feto, expulsão rápida, origem asiática, idade, primiparidade, enquanto que o PDA não parece ter qualquer influência [28,29]. A detecção e gestão primária adequada de rasgões perineais de grau superior são eminentemente importantes na prevenção da incontinência fecal [30,31].

Ver

Algoritmos como o UR-CHOICE são concebidos para ajudar a avaliar o risco de doenças posteriores do pavimento pélvico com factores de risco conhecidos, a fim de encontrar o “consentimento informado” para o modo de nascimento. Este algoritmo incorpora dados sobre o estado de continência antes da gravidez, etnia, idade na primeira gravidez, altura, obesidade, história familiar, paridade e peso infantil estimado e é actualmente objecto de investigação clínica [32].

Pathomechanism

Diferentes teorias tentam explicar a ligação entre a gravidez e o nascimento e as perturbações do pavimento pélvico. A incontinência de esforço durante a gravidez é favorecida pela pressão crescente sobre a bexiga devido ao crescimento do útero, pelo efeito relaxante da progesterona nos tecidos, bem como pela diminuição do conteúdo de relaxina e colagénio e pelo estiramento excessivo dos tecidos paravaginais, levando a uma uretra sobremóvel e à consequente incontinência [33].

Durante o nascimento, são discutidos danos no mecanismo de continência, ou seja, danos directos nos músculos do pavimento pélvico [34] e/ou danos na inervação motora por pressão e (sobre)alongamento com desmielinização consecutiva. Simulações biomecânicas por computador mostraram que algumas mulheres alongam os músculos do pavimento pélvico em até 245% durante o parto [35]. Se forem adicionados fenómenos degenerativos da velhice, os danos manifestam-se anos após o trauma inicial [36]. Os danos neuromusculares parecem regenerar-se parcialmente no prazo de um ano pós-parto, o que poderia explicar a frequente remissão espontânea da incontinência de esforço no primeiro ano [37].

Prevenção

A fisioterapia preventiva ajuda a reduzir o risco de incontinência urinária até seis meses pós-parto, e as pacientes sintomáticas com incontinência urinária pós-parto melhoram significativamente doze meses após o nascimento [38].

O foco na prevenção da incontinência pós-parto é, portanto, a fisioterapia, mas existem outros factores modificáveis [39]. As recomendações do grau B são para atingir o peso normal pré-conceptualmente, atingir o peso de base pós-parto, fazer exercício, evitar a obstipação e parar de fumar.

A massagem perineal pode não prevenir a incontinência ou lágrimas perineais de grau superior, mas reduz o trauma perineal e a dor persistente pós-parto [40].

Por outro lado, ficou demonstrado que as compressas perineais quentes durante o parto reduzem a incontinência urinária e as lágrimas perineais [41].

O factor de risco modificável mais importante é o peso corporal, uma vez que uma redução de 10% do peso reduz os sintomas da incontinência urinária em 50% [24].

Elective Sectio – “Proteja o seu canal de amor”?

Especialmente no final do último milénio, as cesarianas foram provocantemente propagadas para evitar perturbações do pavimento pélvico e insensibilidade sexual. Isto não prevaleceu em nenhuma das directrizes actuais [42–44]porque, embora o risco de descenso e incontinência seja menor [45]Em primeiro lugar, seriam necessárias oito a nove secções para evitar um caso de incontinência urinária, e em segundo lugar, a secção oferece apenas uma protecção incompleta: mesmo após a secção, a taxa de incontinência urinária é de 25%, uma vez que a própria gravidez já salienta o pavimento pélvico. [24]. Além disso, a sectio em si não é isenta de riscos nem para a mãe nem para a criança (riscos cirúrgicos, dores na ferida, síndrome de desconforto respiratório infantil e perturbações de adaptação). Muitas mulheres também subestimam a dor nos dias após o nascimento causada pela sectio.

Terapia

Se ocorrerem sintomas de descendência ou incontinência durante a gravidez, a terapia cirúrgica só deve ser considerada após o desmame e as alterações hormonais e regeneração do pavimento pélvico que o acompanham. Assim, a fisioterapia e os pessários são os principais tratamentos para os sintomas durante a gravidez. Subsequentemente, também as medidas cirúrgicas devem, se possível, ser realizadas apenas após a conclusão do planeamento familiar, uma vez que há poucos dados sobre gravidez e nascimento após cirurgia de incontinência/descenso.

Se for tomada a decisão de tratar cirurgicamente a incontinência de esforço, a fita vaginal sem tensão (TVT) é actualmente o padrão de ouro. Para o tratamento da incontinência de urgência na gravidez, as preparações de oxibutinina são as mais adequadas (categoria B).

Após uma laceração perineal de grau superior, o historial e o ultra-som endoanal devem ajudar a avaliar se um outro parto espontâneo é justificável ou se deve ser recomendado um parto incisional primário. Tal avaliação pode ser feita no centro de uroginecologia, pelo que a cada paciente deve ser oferecida tal consulta após uma laceração perineal de grau superior.

Mensagens Take-Home

11-19% é o risco vitalício da cirurgia de incontinência ou descendência.
A gravidez e o parto são a causa de 50% da incontinência urinária e 75% do prolapso genital.
A incontinência fecal está intimamente associada a lacerações perineais de grau mais elevado.
Os patomecanismos são provavelmente lesões pudendas e de levitação.
Fisioterapia, modificações do estilo de vida (comportamento de beber, peso, cessação do álcool/nicotina), massagem perineal e compressas quentes durante o parto são preventivamente úteis.

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