Cirurgia, drogas e outras abordagens

A incontinência de esforço é tratada cirurgicamente, enquanto que a bexiga hiperactiva é tratada principalmente com medicação. Se as medidas conservadoras não forem bem sucedidas, a clarificação uroginecológica e urodinâmica deve ser levada a cabo.

A incontinência urinária afecta pessoas de todas as idades, mas mostra um aumento da prevalência relacionado com a idade [1,2]. No mundo ocidental, isto situa-se entre 24% e 45%. Na Suíça, de acordo com o Inquérito de Saúde Suíço de 2012 do Instituto Federal de Estatística, uma em cada dez mulheres “tem por vezes dificuldade em reter água” e requer cirurgia para incontinência urinária ou descenso genital (descida ou protrusão da vagina ou útero) até aos 80 anos de idade (Fig. 1) [3].

A definição de incontinência urinária é “qualquer perda involuntária de urina” [4]. Se isto ocorrer em sincronia com actividade física, como tosse, espirros ou risos, chama-se incontinência urinária de esforço (SUI). Se os pacientes sofrem de um impulso imperativo e difícil de suprimir para urinar, normalmente acompanhado de “frequência” (micção frequente) e noctúria (micção nocturna), têm síndrome da bexiga hiperactiva (OAB; termos mais antigos “bexiga irritável” ou “impulso incontinente”); um terço são incontinentes, dois terços são continentes (OAB “húmida” ou OAB “seca” ou seca). A distinção entre incontinência de esforço e OAB é importante porque as abordagens terapêuticas são diferentes: Enquanto a incontinência de esforço pode ser tratada cirurgicamente, a OAB é tratada principalmente com medicação. Pouco menos de um terço tem incontinência de stress puro e um quarto OAB puro (de acordo com os pacientes da nossa consulta especial de uroginecologia no Hospital Universitário de Zurique com uma idade média de 58,5 anos). Na prática clínica diária, quase a cada segundo pessoa afectada tem uma combinação de ambas as formas de incontinência (incontinência mista), o que torna o tratamento mais difícil e reduz o sucesso. Doenças neurológicas, fístulas ou incontinência polineuropática de transbordo na diabetes mellitus são exemplos de outras formas raras de incontinência.

A incontinência urinária não é perigosa em si mesma. É espantoso que apesar de uma qualidade de vida reduzida, apenas um terço das pessoas afectadas procure ajuda médica [5]. A condição causa custos consideráveis para consultas médicas, medicamentos, auxiliares de incontinência, cateteres, fisioterapia, cirurgia, lavandaria, vestuário, tratamentos de infecção da pele ou do tracto urinário, limpeza de carpetes e mobiliário: Nos EUA está estimado em 17,5 mil milhões de dólares anuais e na Alemanha em quase 4 mil milhões de euros [6,7]. A incontinência urinária pode ser tratada, desde que este assunto tabu seja tratado abertamente.

Etologia da incontinência urinária

A extremidade inferior da cavidade abdominal é formada pelo pavimento pélvico. A marcha em pé aumenta a pressão abdominal. O pavimento pélvico deve contrariar isto ao longo da sua vida e ao mesmo tempo permitir as funções fisiológicas de micturição, defecação e reprodução. A gravidez e o parto (especialmente vaginal) danificam agudamente o pavimento pélvico, enquanto a obesidade, tosse crónica, doença pulmonar ou prisão de ventre sobrecarregam cronicamente o pavimento pélvico. Outros factores de risco são deficiência de estrogénio, histerectomia, deficiência cognitiva, tabagismo, diabetes mellitus, hipertensão arterial e provavelmente fraqueza do tecido conjuntivo hereditário [8]. Uma vez que muitos destes factores de risco aumentam com a idade e o aumento da esperança de vida leva a uma tensão mais duradoura no pavimento pélvico, a incontinência urinária é um problema de saúde especialmente para as pessoas idosas. Os processos de envelhecimento, tais como alterações na proporção do tecido conjuntivo muscular em detrimento da proporção muscular, parecem ter uma influência negativa sobre a função e estrutura do pavimento pélvico e, portanto, sobre o complexo mecanismo de continência. Nas mulheres, a uretra encontra-se na fáscia endopelvica e na parede vaginal anterior: é suspensa lateralmente do arcus tendineus fasciae pelvis e é apertada e estabilizada pelo músculo elevador (teoria da rede, de acordo com DeLancey) [9]. Esta camada de suporte é suspensa como um trampolim anteriormente da ligamenta pubourethralia (suspensão suburetral), lateralmente da arcus tendineus fasciae pelvis e dorsalmente da ligamenta sacrouterina e cardinalia (teoria integral de Petros e Ulmsten) [10]. Assim, quando a pressão intra-abdominal aumenta, a uretra é pressionada contra esta camada de suporte tipo hammock-like hammock- e o seu lúmen é fechado. Ligamentos pubouretrais danificados ou enfraquecidos podem levar a uma uretra hipermóvel e, em última análise, a uma incontinência de esforço. O princípio das fundas para incontinência tem como objectivo corrigir isto. A pressão de fecho uretral devido à contracção do esfíncter uretral contribui adicionalmente para o mecanismo de continência. O número e diâmetro das suas fibras musculares diminui aproximadamente 2% por ano de vida, o que explica a observação na urodinâmica da diminuição da pressão de oclusão do repouso uretral com a histomorfologia da idade [11,12]. Encontram-se também alterações correspondentes relacionadas com a idade no compartimento anterior do pavimento pélvico [8].

Tudo isto explica o desenvolvimento da incontinência de stress e do descenso genital. Uma vez que foram detectados receptores de estrogénio no epitélio escamoso da uretra proximal e distal, na vagina, no trigão da bexiga e também no aparelho de retenção do pavimento pélvico (por exemplo, no músculo pubococcígeo) em mulheres na pré-menopausa, considera-se que a deficiência de estrogénio é parcialmente responsável pelo desenvolvimento da insuficiência do pavimento pélvico na velhice [13–16]. As alterações nervosas centrais e periféricas relacionadas com a idade, tais como a redução dos nervos acetilcolinesterase positivos e o número de axônios no músculo da bexiga, por sua vez, influenciam a micção com o desenvolvimento da OAB e também levam a uma diminuição da atividade eletromiográfica [17–21]. Esta denervação ocorre mais em mulheres que deram à luz, após cirurgia pélvica ou em neuropatia [22–24].

Diagnósticos

Mesmo que a paciente não mencione este assunto tabu por sua própria iniciativa, a anamnese específica para incontinência deve ainda assim incluir informação sobre situações com perdas de urina, a necessidade de pensos, problemas com prolapso (normalmente uma sensação de pressão vaginal, corpos estranhos ou desconforto abdominal inferior que aumenta durante o dia e melhora quando deitada), hematúria, infecções urogenitais, nascimentos (o vácuo ou o parto forçado estão mais frequentemente associados a disfunções pélvicas) e lesões, operações ou radiações na pélvis, doenças neurológicas e endocrinológicas, queixas gastrointestinais, uso de medicamentos e história sexual e fecal. [25]. Um diário de micturição durante dois a três dias torna possível objectivar o comportamento de micturição e consumo de álcool e facilita a distinção entre as diferentes formas e causas de incontinência (por exemplo, polidipsia ou noctúria isolada devido a causas cardíacas), fornecendo informação clara sobre a frequência, micturição imperativa, episódios de incontinência, uso de pensos, noctúria e poliúria. Como se pode ver no quadro 1, a distinção entre incontinência de esforço e OAB já é possível com base na anamnese. O acrónimo “DIAPPERS” serve como auxiliar de memória para excluir possíveis causas de OAB: delírio, infecções (IU), uretrite/vaginite atrófica, psicogénica (depressão, neurose), farmacoterapia, micção excessiva, mobilidade reduzida (“restrita”) e massas de fezes no recto (“impacção das fezes”) [26]. Em casos de fuga contínua de urina após cirurgia pélvica ou parto, uma fístula vesicovaginal também deve ser considerada e descartada uroginecologicamente.

O exame básico é para excluir uma infecção do tracto urinário e a formação de urina residual. Isto é facilmente feito na prática familiar com um teste de tira de urina e cultura de urina. Exame por ultra-sons ou cateterização descartável viável. Qualquer infecção do tracto urinário deve ser primeiro tratada com resistência antes de mais esclarecimentos, uma vez que nas mulheres mais velhas apresenta frequentemente apenas sintomas irritantes da OAB, tais como “frequência” ou pollakiuria e incontinência urinária, sem a presença dos sintomas típicos de IU, tais como alg- ou dysuria, podendo assim fingir (new-onset) OAB [27]. Uma vez que, por um lado, tanto a OAB como as infecções das vias urinárias ocorrem frequentemente e cada vez mais na velhice e, por outro lado, os sintomas das infecções das vias urinárias nem sempre são típicos na velhice, o diagnóstico torna-se mais difícil. Por outro lado, os sintomas de OAB pré-existentes podem também dificultar o reconhecimento de uma infecção do tracto urinário florido [28].

Volumes residuais de urina superiores a 100 ml podem ser o resultado de descenso genital (problemas de esvaziamento da bexiga, por exemplo, em cistocele) ou de causas neurológicas e, por conseguinte, requerem uma clarificação uroginecológica adicional. A propósito, a incontinência urinária e a formação de urina residual não são de forma alguma mutuamente exclusivas (incontinência de transbordo); o aumento das quantidades de urina residual pode favorecer o desenvolvimento de ITU.

O recenseamento genital pode ser rapidamente avaliado com a definição do espéculo: Como regra geral, pode ser detectada uma descida da parede anterior (bexiga), posterior (recto) ou apical vaginal ou recto. O útero para além da franja hymenal conduzindo distalmente a sintomas. O trofismo genital pode ser avaliado com tiras de teste de pH (papel lacmus) ou no nativo: Um valor de pH ≥4,5 indica atrofia genital – desde que a infecção tenha sido excluída. Nos nativos, quase só as células parabasais aparecem ao lado de possíveis sinais de inflamação. Se a bexiga não estiver vazia, o teste da tosse pode ser realizado imediatamente: A saída de urina que é sincronizada com a tosse e visível no meato uretrae externo prova clinicamente a incontinência de esforço. No entanto, um teste de tosse negativo não exclui a incontinência.

Em caso de falha de medidas conservadoras, antes da terapia cirúrgica, em caso de história complexa ou doenças neurológicas, mas também em caso de qualquer incontinência pouco clara ou recorrente, recomendamos uma clarificação uroginecológica e urodinâmica para objectivar e quantificar os sintomas da incontinência urinária, que também é útil em pacientes mais idosos [29]. Isto inclui urodinâmica usando cisto e uretrotonometria, bem como mictiometria, suplementada por sonografia perineal (visualização da uretra e colo vesical com uma sonda abdominal colocada no períneo) e, se necessário, cistoscopia. Este exame uroginecológico e urodinâmico é um serviço de seguro de saúde obrigatório.

Graças a diagnósticos urodinâmicos mais precisos, o sucesso da operação pode ser melhor avaliado e pode ser fornecida informação individualizada do paciente pré-operatório. Assim, os pacientes ideais para uma funda de incontinência têm um perfil de pressão uretral normal e uma uretra móvel. Os factores desfavoráveis, por outro lado, são uma pressão máxima de fecho uretral pré-operatória profunda (<20 cm H2O), contracções de detrusor patológicas que ocorrem na cistometria de enchimento (>25 cm H2O) e, sobretudo, a combinação de pressão de fecho uretral profunda e uretra imóvel (insuficiência esfincteriana intrínseca).

Procedimento terapêutico

Nos doentes pós-menopausa, recomendamos a estrorogenização local para todas as formas de incontinência. A terapia hormonal sistémica oral no tratamento da IUE mostrou um agravamento dos sintomas de incontinência no estudo HERS; no entanto, os dados são menos claros para a estrorogenização local [30–32]. A redução da incidência de ITU de 5,9 para 0,5 por ano e a normalização da flora vaginal por administração intravaginal de estriol em mulheres na pós-menopausa não pode ser dispensada [33].

Uma vez que a idade parece ser de longe o factor preditivo mais importante para o desenvolvimento da incontinência de stress do que a menopausa, o objectivo da substituição dos estrogénios pode residir mais na prevenção ou prevenção da incontinência de stress. no adiamento dos sintomas [34–38].

A fisioterapia para a reabilitação do pavimento pélvico ajuda com SUI e OAB. Conseguimos mostrar taxas de sucesso comparáveis para pacientes mais novos e mais velhos [39]. No caso da OAB, a terapia comportamental com treino da bexiga para aumentar gradualmente a quantidade de micção ou micção é também importante. O alargamento do intervalo e a manutenção de um calendário de micturição para auto-monitorização fazem parte do tratamento. No que diz respeito à gestão de fluidos, deve ter-se o cuidado de beber aproximadamente 1,5 l por dia, dividido em quatro porções.

Os anticolinérgicos são considerados farmacoterapia de primeira linha para a OAB. Reduzem a micção imperativa em 50%, os episódios de incontinência em 70% (0,6 episódios de incontinência por dia), a frequência em 20-30% e melhoram a qualidade de vida [40]. O efeito começa após uma semana e atinge o seu máximo após oito a doze semanas. No entanto, o cumprimento é fraco: após seis a doze meses, apenas um quinto continua a tomar o medicamento, uma vez que ou tem um efeito insuficiente ou ocorrem efeitos secundários intoleráveis, tais como boca seca em 25%, prisão de ventre em 10% e doenças centrais como náuseas, fadiga, fraca concentração e visão turva em até 12% dos casos. As contra-indicações aos anticolinérgicos incluem glaucoma de ângulo estreito não tratado, estenoses no tracto gastrointestinal ou arritmias taquicárdicas. Uma nova classe de drogas com um mecanismo de acção diferente são os agonistas adrenoceptores B3, que relaxam directamente o depressor da bexiga. São comparáveis no seu efeito aos anticolinérgicos, mas sem efeitos secundários anticolinérgicos. Os efeitos secundários mais comuns são hipertensão, infecções do tracto urinário, dores de cabeça e nasofaringite.

Os pessários de incontinência e os tampões são uma alternativa viável para pacientes motivados. A paciente insere estes auxiliares vaginalmente sozinha durante o dia, se necessário, e retira-os à noite. Para qualquer incontinência urinária, é importante não esquecer os pensos para incontinência, que estão livremente disponíveis no mercado e que são reembolsados pelas companhias de seguros de saúde na Suíça de diferentes maneiras, dependendo do grau de severidade (lista de meios e objectos MiGeL 15.01-15.07).

Tratamento cirúrgico da incontinência de esforço

O padrão de ouro do tratamento cirúrgico da incontinência de esforço em mulheres com uretra (hiper)móvel é hoje a funda vaginal sem tensão. Com base nos resultados dos nossos próprios estudos, preferimos o método original: a “fita vaginal sem tensão” (TVT) retropúbica desenvolvida por Ulmsten e Petros e introduzida em 1995 [41–43]. Esta técnica de laço minimamente invasiva envolve a implantação de uma banda de polipropileno macroporosa e monofilamento não absorvível, que é inserida sob anestesia local e analgesia através de um 1 A colpotomia suburetral ao nível da secção média da uretra (midurethra) é passada por trás da sínfise com agulhas especiais e é ainda passada retropúbicamente para a parede abdominal directamente acima da sínfise a partir de duas incisões de facadas suprasinfisárias. Fala-se portanto de fundas “midurethral” ou “suburethral”. Os termos são aqui utilizados como sinónimos. O princípio de acção é reforçar o enfraquecimento do ancoradouro pubouretral e estabilizar a meiauretra, mas sem a elevar ou obstruir. O procedimento é realizado em regime de internamento de curta duração. A taxa de cura objectiva é de 90% [44]. A banda retropúbica explica as possíveis complicações intra-operatórias, tais como perfuração da bexiga, lesão intestinal ou hemorragia, razão pela qual a abordagem transobturatória foi desenvolvida para as reduzir [45,46]. No pós-operatório, são de esperar cerca de 5% de disfunção da bexiga e cerca de 7% de novas queixas de urgência.

Se a uretra não for muito móvel para fixa e hipotónica, chama-se a isto insuficiência intrínseca do esfíncter. Esta forma de incontinência de esforço manifesta-se, por exemplo, como incontinência recorrente após cirurgia de incontinência, em resultado da qual a uretra se tornou rígida e hipotónica. Tem um prognóstico mais pobre para o tratamento. É aqui que entra a injecção periuretral de agentes de volume: Estes esticam localmente o tecido periuretral e apertam a uretra, aumentando a transmissão de pressão na uretra proximal ou média [47]. Como esta técnica é significativamente menos invasiva que o TVT e pode ser executada sob anestesia local, é também adequada como terapia para pacientes multimórbidos. Contudo, as taxas de sucesso de 76% após um ano e 48% após dois anos são significativamente mais baixas do que com a TVT e os “agentes de volume” não estão sujeitos ao seguro obrigatório.

Neurotoxina botulínica no tratamento de bexiga hiperactiva

Na bexiga hiperactiva refratária idiopática ou neurogénica, quer devido aos intoleráveis efeitos secundários dos medicamentos anticolinérgicos ou simpaticomiméticos B3 ou contra-indicações à terapêutica medicamentosa, a neurotoxina botulínica pode ser injectada no músculo da bexiga e sob o urotelium sob anestesia local ou anestesia com visualização citoscópica [48,49]. Normalmente, 100 unidades de tipo A ^(Botox®) são injectadas para a OAB idiopática. Na Suíça, esta terapia é um serviço obrigatório para a OAB refratária, desde que seja realizada num centro ou num hospital. avaliados e implementados com a perícia adequada. A neurotoxina botulínica tipo A impede a libertação de acetilcolina na placa terminal do motor. Esta quimiodenervação é reversível e dura cerca de três meses nos efervescentes dos músculos estriados do esqueleto e oito a dez meses nos músculos lisos (músculo detrusor vesicae), mas também afecta os aferentes. O paciente sente cada vez mais o início do efeito a partir do segundo dia [50]. Após duas semanas, a urina residual deve ser verificada. Isto pode chegar ocasionalmente a várias centenas de mililitros durante algumas semanas ou meses; se também ocorrerem distúrbios de esvaziamento da bexiga ou infecções do tracto urinário, a (auto)cateterização deve ter lugar. Caso contrário, a urina residual pode ser acompanhada de perto. Isto porque o efeito da quimiodenervação diminui ao longo das semanas e meses, e a quantidade de urina residual normaliza-se. As taxas de sucesso medidas pela redução dos episódios de incontinência variam de 67 a 100% para a OAB idiopática, dependendo do estudo [51]. O estudo prospectivo multicêntrico suíço mostrou uma melhoria estatisticamente significativa na função e qualidade de vida da bexiga em 88% [49]: Após apenas duas semanas, 82% foram aliviados dos sintomas de urgência e 86% da incontinência, e a frequência de micção foi praticamente normalizada com a correspondente recuperação da capacidade máxima da bexiga. Contra-indicado em tumores malignos da bexiga, gravidez e lactação, insuficiência renal e em infecção do tracto urinário florido. Somos também muito cautelosos em relação à diabetes mellitus. As reinjecções em caso de efeito reduzido devem ser realizadas após três meses, no mínimo, para evitar a formação de anticorpos. Na prática clínica diária, descobrimos que só temos de repetir as injecções de Botox após um a dois anos.

Mensagens Take-Home

O diagnóstico e o tratamento da incontinência urinária diferem apenas ligeiramente entre pacientes jovens e idosos.
Com qualquer novo aparecimento de incontinência urinária, a infecção do tracto urinário e o aumento da urina residual deve ser sempre descartada.
Enquanto a incontinência de esforço é tratada cirurgicamente (ou mecanicamente), a bexiga hiperactiva é tratada principalmente com medicação.
Se medidas conservadoras tais como anticolinérgicos ou fisioterapia não tiverem êxito, é indicada uma avaliação uroginecológica e urodinâmica.

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