A dermatite atópica (AD) é considerada complexa, é mediada por alergénios na maioria dos pacientes e está associada a muitas comorbilidades. O crescente conhecimento dos principais mediadores inflamatórios preparou o caminho para novos biólogos que prometem um avanço terapêutico.
“Interleukin (IL)-4 e -13 são as principais citocinas na AD”, disse o Professor Dr Thomas Werfel, dermatologista da Escola Médica de Hannover, na Allergo Update 2018 em Colónia. Recentemente, Dupilumab, a primeira biologia para pacientes adultos com AD que bloqueia a função destas duas citocinas Th2, foi aprovada na Alemanha – um princípio terapêutico muito eficiente em muitos pacientes. “Os dados do estudo sobre dupilumab são sensacionais”, disse Werfel, descrevendo o estado da investigação. O anticorpo subcutaneamente administrado, que é dirigido contra a cadeia alfa receptora anti-IL-4, é um “alterador de jogo” na terapia AD. Num estudo recente, a dupilumab obteve uma resposta EASI-75 após 16 semanas em cerca de dois terços dos tratados (vs. 23% placebo) [1]. Em 39% das pessoas tratadas, foi alcançada (quase) a cura completa da doença cutânea.
No entanto, muitos outros mediadores desempenham um papel na patogénese da doença de Alzheimer que são candidatos a uma terapia orientada. Em doentes gravemente afectados com AD, foram encontradas mutações no gene CARD11, que está envolvido na regulação da transdução do sinal dos receptores de células T, informou o dermatologista. Estão actualmente a ser feitas tentativas para, pelo menos parcialmente, reverter os defeitos CARD11, suplementando o aminoácido glutamina. Estão planeados estudos clínicos sobre esta abordagem. É também possível que o RNAse 7 peptídeo, que é antimicrobiano e imunologicamente activo, tenha uma função especial na dermatite atópica. Um subgrupo de doentes com AD não tem auto-imunidade Th2, de acordo com Werfel. No entanto, novos medicamentos que visam a reacção de fase aguda, por exemplo o bloqueador de receptores anti-IL-6 do tocilizumabe, estão também prestes a ser aprovados para estes pacientes. A biologia é indicada para a dermatite atópica AD, mas apenas para as fases 3 (eczema moderado, temporariamente grave) e 4 (eczema persistente, grave).
“Algo tem de mudar no tratamento da doença de Alzheimer grave”, disse Werfel. Para além do dupilumab, a ciclosporina, um antigo fármaco de terapia do sistema, está actualmente aprovado e só deve ser utilizado após uma avaliação individual de risco-benefício. Werfel considerou que a eficácia clínica da ciclosporina com uma taxa máxima de resposta EASI-50 de 50% e uma taxa de resposta EASI-75 de 34% após 12 semanas de terapia não era claramente convincente.
As terapêuticas de sistema sem indicação aprovada (off-label) são metotrexato, azatioprina e micofenolato mofetil. Esta última é teratogénica e mutagénica. A actual directriz S2k sobre a gestão da dermatite atópica a partir de 2016 [2] já está desactualizada e precisa de ser alargada para incluir novas terapêuticas sistémicas, diz Werfel. Não há indicação para a utilização a longo prazo (>3 semanas) de glicocorticóides sistémicos – “infelizmente ainda muito difundidos no eczema grave” – na AD. Devem ser utilizados apenas por um curto período de tempo durante o surto. No caso de uma possível terapia UV (não recomendada na infância), deve ter-se em conta que não pode ser combinada com ciclosporina ou azatioprina.
Em 80% de todos os pacientes com AD existe um fundo atópico e podem ser detectados níveis elevados de IgE no soro. Os factores ambientais e alergénicos contribuem frequentemente para a sensibilização dos doentes. Os mais importantes são os alérgenos aéreos como o pó da casa e alergénios de pólen e, nas crianças, alergénios alimentares como o leite, clara de ovo, soja e amendoins. Além disso, nos doentes AD com níveis elevados de IgE sérica, o anti-IgE omalizumab não tem efeito terapêutico de acordo com os dados até à data.
“90% de todas as lesões cutâneas em doentes com AD são colonizadas com estafilococos”, informou Werfel. “Quanto mais grave for a dermatite atópica, maior será a proporção de estafilococos na pele”. Ao contrário da pele saudável, os estafilococos coagulase negativos com actividade antimicrobiana são raros na pele dos doentes com AD. Nas doenças leves, S. epiderme domina; nas doenças graves de AD, S. aureus também pode frequentemente ser detectado. Os ácaros domésticos também são frequentemente colonizados com estafilococos e E.coli e poderiam contribuir substancialmente para a sensibilização IgE através de antigénios microbianos, de acordo com Werfel. O AD grave já tinha sido associado ao IgE contra antigénios microbianos, e não contra antigénios dos ácaros.
As terapias anti-sépticas tópicas estão bem estabelecidas nos doentes com AD. Werfel favorece solução de octenidina ou gel. A clorexidina pode induzir alergias de contacto graves em casos raros; o triclosan, um anti-séptico igualmente eficaz, está associado a mais efeitos secundários e, por conseguinte, foi proibido nos cosméticos na UE. De acordo com Werfel, os anti-sépticos devem ser utilizados da forma mais selectiva possível. “Como terapia a longo prazo, o uso de anti-sépticos de largo espectro na AD não é recomendado”, disse ele. O tratamento antibiótico sistémico só deve ser dado se houver sinais clínicos de superinfecção bacteriana da doença de Alzheimer.
Existe um novo método para determinar a gravidade da AD com base em parâmetros laboratoriais. O EASI p-EASI, que significa a pontuação de pele prevista EASI, é uma pontuação combinada calculada a partir dos níveis séricos da quimiocina CCL17, sIL2R e IL-22 [3]. De acordo com Werfel, o valor calculado com uma fórmula elaborada correlaciona-se excelentemente com a pontuação da pele EASI.
Ajuda para além dos tópicos e da terapêutica sistémica
A formação em neurodermatite mostra bons efeitos não só em crianças e adolescentes, mas também em adultos. Num estudo multicêntrico alemão recente com um total de mais de 300 participantes, o benefício da formação interdisciplinar (6×2 horas num desenho ambulatório) foi comprovado de forma impressionante para quase todos os parâmetros examinados, por exemplo, no tratamento da comichão ou qualidade de vida, ao longo de um ano [4]. No entanto, não há provas para o benefício de uma dieta pobre em vitaminas. Werfel: “Nenhuma dieta em particular é favorecida”.
Literatura:
- Blauveldt A, et al: gestão a longo prazo da dermatite atópica moderada a grave com dupilumabe e corticosteróides tópicos concomitantes (LIBERTY AD CHRONOS): um ensaio de 1 ano, aleatório, duplo-cego, controlado por placebo, fase 3. Lancet 2017; 389: 2287-2303.
- Werfel T, Heratizadeh A, et al: S2k-Leitlinie Neurodermitis (eczema atópico, dermatite atópica)-Kurzversion.
- Allergo Journal 2016; 25(3): 36-51.
- Thijs JL, et al: EASI p-EASI: A utilização de uma combinação de biomarcadores de soro oferece uma ferramenta de medição objectiva da gravidade da doença em doentes com dermatite atópica. J Allergy Clin Immunol 2017; 140(6): 1703-1705.
- Heratizadeh A, et al: Effects of structured patient education in adults with atopic dermatitis: Multicenter randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 845-853.
- Schlaud M et al: Vacinas no primeiro ano de vida e risco de doença atópica – Resultados do estudo KiGGS.Vacina 2017; 35: 5156-5162.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2018; 28(2): 39-40
