No carcinoma da próstata clinicamente avançado localmente, a prostatectomia radical e a radioterapia externa podem ser consideradas. No cancro da próstata metastásico, são concebíveis ADT, ADT plus docetaxel e ADT plus abiraterone e prednisone.
O carcinoma da próstata é a segunda doença tumoral sólida mais comum nos homens após os tumores pulmonares, com 6200 novos casos/ano na Suíça (números da Liga do Cancro de 2015). Todos os anos, morrem 1300 homens. Apesar de campanhas de informação generalizadas por parte dos profissionais médicos e dos meios de comunicação social, muitos pacientes têm fases tumorais avançadas no momento do diagnóstico, que só podem ser tratadas com um conceito terapêutico curativo de forma limitada.
O antigénio específico da próstata (PSA) continua a ser o marcador central para o diagnóstico e acompanhamento do carcinoma da próstata. Embora a ecografia transretal tenha um certo valor no esclarecimento de doentes com carcinoma da próstata, não pode substituir o padrão de ouro da confirmação do diagnóstico de carcinoma através de biopsia prostática e também não é adequada como exame de rastreio. Devido à baixa sensibilidade do exame CT no que respeita à extensão do tumor locorregional, este procedimento também não é adequado para o estadiamento primário. A TC e a RM estão ao mesmo nível na avaliação do estado dos gânglios linfáticos (Fig. 1). Radiologistas especialmente treinados podem utilizar a classificação PI-RADS para classificar o quão suspeita é uma lesão na próstata na RMN, através da qual um PI-RADS 1 a “muito provavelmente benigno” e PI-RADS 5 caracteriza uma lesão “muito provavelmente maligna” dentro da próstata. Especialmente no contexto dos procedimentos de biopsia por ressonância magnética/ultrasonsons, as informações obtidas desta forma servem de ajuda ao urologista.
Uma vez confirmado o diagnóstico de carcinoma da próstata localmente avançado por biopsia e imagiologia, a prostatectomia radical com linfadenectomia (prolongada) é a opção de tratamento de escolha juntamente com a radioterapia como terapêutica curativa pretendida.
Prostatectomia radical para carcinoma de próstata localmente avançado
A sobrevivência específica ao cancro dez anos após a prostatectomia radical para o carcinoma da próstata localmente avançado situa-se entre 87% e 90% em estudos representativos, em que o resultado oncológico depende do nível do valor de PSA antes do início da terapia, da pontuação de Gleason, da fase TNM e do estado R [1]. Um estudo publicado em 2016 por Gandaglia et al. mostrou uma vantagem da terapia tumoral activa sobre uma abordagem conservadora, especialmente em pacientes com uma pontuação elevada de Gleason (8-10) e/ou descobertas T3b/T4 [2]. Os dados sobre o resultado funcional após a terapia curativa ainda não estão disponíveis de uma forma conclusivamente representativa. No entanto, as avaliações preliminares tendem a mostrar que a continência e as erecções são ligeiramente piores do que no tratamento de fases localizadas do tumor.
Radioterapia para o carcinoma da próstata localmente avançado
Para além da prostatectomia radical, a radioterapia de alta dose em combinação com a supressão de andrógenos com intenção curativa é uma alternativa válida. O significado da linfadenectomia – como normalmente realizada na prostatectomia radical para o carcinoma da próstata localmente avançado – ainda não foi conclusivamente esclarecido em termos da sua influência na sobrevivência global e na sobrevivência sem recorrência, nem a radiatio dos linfáticos pélvicos [3].
Diagnósticos de recorrência
A taxa de recorrência bioquímica do PSA em doentes tratados com cancro da próstata localmente avançado situa-se entre 15% e 40%. No contexto do diagnóstico da recorrência, a colina PET-CT e, mais recentemente, a PSMA PET-CT (Fig. 2) estão a desempenhar um papel cada vez mais importante na diferenciação se uma recorrência bioquímica é um problema local ou sistémico. A PSMA (antigénio de membrana específica da próstata) parece ser actualmente a molécula marcadora mais promissora na imagiologia específica do tumor do carcinoma da próstata. Os ligandos PSMA radioactivamente rotulados no contexto do exame PSMA MR/PET indicam tumores com maior precisão do que o mpMRI. Os dados para PSMA-PET-CT ainda são insuficientes para monitorizar o sucesso da terapia anti-hormonal [4].
Carcinoma metástático da próstata
Até agora, a terapia anti-hormonal com análogos de LHRH ou análogos de LHRH mais antiandrogénicos era considerada a terapia padrão para o carcinoma metastásico da próstata.
Contudo, estudos recentes demonstraram recentemente um benefício de sobrevivência relevante em pacientes jovens e em boa forma quando a terapia ADT é combinada com quimioterapia (docetaxel) (STAMPEDE, CHAARTED) [5]. Além disso, as terapias combinadas com ADT e abiraterona (STAMPEDE, LATITUDE) ou enzalutamida também se estabeleceram no carcinoma metastático da próstata.
Citoreductive radical prostatectomy for primary metastatic prostate carcinoma
Em analogia ao carcinoma das células renais, também se propagou nos últimos anos para o carcinoma da próstata que o curso da doença também pode ser positivamente influenciado num cenário metástaseado através do tratamento do tumor primário.
Estudos retrospectivos sugerem uma vantagem de sobrevivência, bem como uma redução ou mesmo a prevenção de complicações secundárias locais para a prostatectomia radical citoreducativa no carcinoma da próstata metastático primário. Aguardam-se os resultados dos estudos prospectivos. Os pacientes após prostatectomia radical mostraram uma taxa significativamente mais baixa de complicações secundárias [6]. O estudo G-RAMPP, que está a investigar o resultado oncológico em doentes oligometásticos (máximo de 1-5 metástases ósseas) e a comparar doentes com terapia anti-hormonal com doentes com terapia anti-hormonal e citoreducativa, deverá apresentar resultados iniciais no final de 2018. O estudo multicêntrico iniciado pela Clínica Martini em Hamburgo será em breve iniciado na Suíça no Hospital Cantonal de Lucerna e no Hospital Universitário de Genebra, na sequência de uma revisão e votação ética. Se este método, semelhante ao tratamento do carcinoma metastático das células renais, encontrará o seu caminho para as directrizes, ainda está para ser visto neste momento. Está actualmente reservado para situações de estudo e conceitos de tratamento individual.
Carcinoma da próstata resistente à castração
Na situação resistente à castração, para além da recomendação de tratamento com abiraterona, podem ser encontradas outras opções para a extensão da terapia. Assim, uma terapia de sistema usando docetaxel ou sipuleucel-T pode ser discutida com o paciente. Além disso, existe uma recomendação para a Alfaradina em doentes sintomáticos com metástases ósseas mas sem metástases viscerais para a terapia de primeira e segunda linha. A alfaradina emite raios alfa durante a sua decomposição, cujo alcance é <100 ym. O agente administrado por via intravenosa acumula-se nos ossos e leva a rupturas definitivas de dupla cadeia no ADN e, portanto, à morte celular. A terapia dura 24 semanas (seis injecções de quatro em quatro semanas). O efeito é independente de qualquer quimioterapia prévia com docetaxel. Em estudos, a terapia prolongou a sobrevivência mediana por 3,6 meses e atrasou o tempo de radioterapia externa para metástases sintomáticas, ocorrência de fracturas patológicas ou medidas cirúrgicas por 5,8 meses [7].
Resumo
No carcinoma da próstata clinicamente avançado localmente (de cT3), a terapia local pode ser discutida com o doente. Os pacientes precisam de ser orientados sobre a taxa relativamente elevada de recorrência bioquímica (entre 15-40%). De acordo com os dados actuais, tanto a prostatectomia radical como a radioterapia externa podem ser oferecidas para a terapia tumoral local. A terapia tumoral activa por meio de prostatectomia radical é superior a uma abordagem de espera e observação em termos de resultados oncológicos. Além disso, podem ser evitadas complicações locais, específicas de tumores. A radioterapia deve ser administrada numa dose suficientemente elevada (74-78 Gy no fraccionamento convencional) e em combinação com terapia antiandrogénica a longo prazo (dois a três anos de duração total). Um conceito de terapia multimodal deve ser discutido no quadro tumoral e discutido com o paciente. O paciente deve também ser informado sobre a morbilidade perioperatória e os resultados funcionais ligeiramente piores com a terapia curativa de carcinomas avançados da próstata.
O curso PSA clínico e laboratorial, juntamente com os resultados histopatológicos na discussão interdisciplinar, determina a possível recomendação de terapia adjuvante ou de salvamento. Qualquer persistência de PSA após terapia e qualquer aumento de PSA acima de 0,2 ug/L após radioterapia requer uma reavaliação.
Além do PET-CT, o PSMA-PET-CT está a tornar-se cada vez mais importante no diagnóstico de recorrência, uma vez que a maioria dos carcinomas da próstata expressam o PSMA.
No cancro da próstata metastásico, são utilizados ADT, ADT mais docetaxel e ADT mais abiraterona e prednisona. Os pacientes com elevada carga metastática parecem beneficiar mais claramente de uma combinação ADT/chemoterapia. As opções de tratamento de primeira linha para pacientes com metástases sintomáticas são docetaxel, terapia com abiraterona ou radium-233 (Alfaradina). A alfaradina reduz a dor óssea no cancro da próstata metastásico ósseo, melhora a qualidade de vida e prolonga o tempo de intervenção para dores ou complicações relacionadas com metástases.
Mensagens Take-Home
- No carcinoma da próstata clinicamente avançado localmente (de cT3), a terapia local pode ser discutida com o doente.
- De acordo com os dados actuais, tanto a prostatectomia radical como a radioterapia externa podem ser oferecidas para a terapia tumoral local.
- A radioterapia deve ser administrada numa dose suficientemente elevada e em combinação com a terapia antiandrogénica a longo prazo (ADT).
- No cancro da próstata metastásico, são utilizados ADT, ADT mais docetaxel e ADT mais abiraterona e prednisona.
- As opções de tratamento de primeira linha para pacientes com metástases sintomáticas são docetaxel, terapia com abiraterona ou radium-233 (Alfaradina).
Literatura:
- Joniau S, et al: Estratificação do cancro da próstata de alto risco em categorias prognósticas: um estudo europeu multi-institucional. Eur Urol 2015; 67: 157-164.
- Gandaglia G, et al: Survival benefit of definite therapy in patients with clinical advanced prostate cancer: estimativa do número necessário para tratar com base na análise dos riscos de concorrência. BJU Int 2014; 114: E62-E69.
- Pommier P, et al: Existe um papel para a irradiação pélvica no adenocarcinoma de próstata localizado? Actualização dos resultados de sobrevivência a longo prazo do estudo aleatório Getug-01. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016; 96: 759-769.
- Hope TA, et al: 68Ga-PSMA-11-PET imaging of response to androgen receptor inhibition: first human experience. J Nucl Med 2017; 58: 81-84.
- Sweeney CJ, et al: Chemohormonal Therapy in Metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer. N Engl J Med 2015; 373: 737-746.
- Steuber T, et al.: A citorectomia prostática educativa tem realmente um impacto no prognóstico em doentes com cancro da próstata com metástase óssea de baixo volume? resultados de um estudo de caso-controlo propectivo. Eur Urol Focus 2017. DOI: 10.1016/j.euf.2017.06.016 [Epub ahead of Print].
- Parker C, et al: Alpha Emitter Radium-223 e Survival in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med 2013; 369: 213-223.
InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2018; 6(1): 15-17.
