Como pode ser melhorada a segurança dos doentes em oncologia?

Os sistemas de cuidados complexos representam um risco para os pacientes. A segurança dos pacientes em oncologia pode ser aumentada através da normalização dos procedimentos, das soluções tecnológicas e de uma cultura de segurança consolidada.

A esperança de vida dos doentes com cancro aumentou significativamente nas últimas décadas graças aos avanços na terapia. Em Inglaterra, por exemplo, a taxa de sobrevivência de 10 anos em todos os tipos de cancro duplicou de 24% para 50% entre 1971 e 2011 [1]. Este é um sucesso notável. No entanto, com a melhoria das opções de tratamento, as terapias médicas tornaram-se mais elaboradas, o número de medicamentos e vias de administração aumentou, e o calendário das terapias, os seus regimes e cálculos de dose tornaram-se mais complexos. Com esta variabilidade, o risco de erros nos cuidados aumentou. Por exemplo, o risco de erros de prescrição aumenta consideravelmente se a área de superfície corporal e a função renal tiverem de ser tidas em conta no cálculo da dose [2].

Além disso, a organização dos cuidados de saúde dos doentes tornou-se muito mais difícil. Há frequentes mudanças inter e intra-sectoriais de pacientes, novas especializações, uma forte fragmentação e divisão do trabalho e processos complicados resultantes. A utilização de novas tecnologias conduz também a uma maior complexidade. Todos estes factores conduzem a um aumento das interfaces, comunicação e interacção.

Contudo, as condições-quadro em que os cuidados oncológicos têm lugar (tais como, em particular, o ambiente de trabalho do pessoal especializado) estão muitas vezes atrasadas em relação ao progresso médico. Ocorrem falhas de informação (por exemplo, entre o departamento de ambulatório e a enfermaria, entre médicos e enfermagem, entre prescrição e produção) devido a sistemas EDP incompatíveis.

Um problema típico é a interferência com processos de alto risco, tais como a prescrição e administração de quimioterapia. As interrupções estão associadas a um aumento de erros clinicamente relevantes [3]. De acordo com um estudo canadiano, os oncologistas são interrompidos em média oito vezes por hora quando prescrevem medicamentos [4]. Num inquérito, os enfermeiros na Suíça também relataram problemas com a dupla verificação de medicamentos oncológicos (Tab. 1) [5].

Em resumo, deve ser declarado que são investidos muitos recursos na segurança dos medicamentos, mas comparativamente poucos na segurança da organização dos cuidados, tais como o processo de medicação. Em contraste com outras áreas de alto risco, o sistema de saúde ainda depende demasiado da capacidade sem restrições dos indivíduos. No entanto, não é suficiente procurar falhas no indivíduo. Os eventos adversos têm geralmente várias causas.

Processos

Os processos pouco claros e inconsistentes são, por exemplo, uma causa importante de erros de medicação. A redução de variações desnecessárias nos processos e procedimentos é uma característica essencial das chamadas organizações de alta fiabilidade. Uma vez que muitos desenvolvimentos não são exactamente previsíveis, é indispensável um elevado grau de flexibilidade nos cuidados de saúde. No entanto, oferece a oportunidade de regular claramente os processos recorrentes (por exemplo, a adaptação de portarias). Especialmente em clínicas ambulatórias com alta frequência de doentes, nem todas as pessoas são frequentemente informadas sobre os ajustamentos terapêuticos. Por exemplo, a enfermeira pode começar a partir do medicamento original enquanto o médico já discutiu um ajustamento com o paciente. As análises de incidentes mostram que tais situações, tipicamente associadas a diferentes velocidades de processo (conclusão da consulta com ajuste de dose e transferência do paciente para a enfermeira para terapia), muitas vezes minam as barreiras de segurança existentes.

Num processo claramente definido, as actuais mudanças de medicamentos devem ser explicitamente comunicadas como mudanças para além da prescrição escrita, e os níveis de conhecimento sobre os próximos passos devem ser reconciliados antes de o processo de tratamento continuar. Para garantir isto, pode ser especificado, por exemplo, que a comunicação deve ainda ter lugar antes de o paciente em questão abandonar a sala de consultas. Isto evita que o médico assistente fique retido no caminho para um novo paciente ou tarefa, ou esqueça de libertar ou comunicar a alteração da prescrição [6].

São também importantes orientações claras sobre a implementação de medidas de segurança, tais como a dupla verificação. Embora a dupla verificação esteja a tornar-se cada vez mais comum tanto na prescrição como no julgamento, existe frequentemente uma grande confusão sobre como implementar uma dupla verificação eficaz. Na vida quotidiana, isto leva a que o processo seja muito diferente e na maior parte das vezes mais um “controlo conjunto” do que um controlo independente por duas pessoas. Contudo, uma verificação dupla só é eficaz se a pessoa que verifica os medicamentos não tiver quaisquer expectativas. Caso contrário, há facilmente um viés de confirmação (“vemos o que esperamos”) e difusão da responsabilidade.

Tecnologia

As medidas centrais e eficazes para prevenir incidentes são barreiras técnicas ou tecnológicas. Isto inclui, por exemplo, a utilização de códigos de barras para pulseiras de doentes, medicamentos de alto risco e produtos sanguíneos para evitar confusões. A completa eliminação das injecções de bolo de vincristina para evitar aplicações erradas intratecais fatais é um bom exemplo de uma medida técnica “forte”. A mudança consistente para infusões curtas (“mini-sacos”) torna praticamente impossível a confusão entre iv e ith acessos e a perigosa aplicação errada resultante. Apesar da recomendação de muitas organizações internacionais de peritos e da OMS, a mudança para infusões curtas está infelizmente longe de ser implementada em todo o lado [7,8]. Mais frequentemente, recorre-se a medidas bastante “fracas”, tais como o uso de avisos ou especificações. No entanto, estas são barreiras que podem ser ignoradas ou contornadas na vida quotidiana. Infelizmente, o passado mostra que mesmo profissionais altamente qualificados e motivados podem cometer tais erros.

Cultura

Outro recurso para melhorar a segurança dos pacientes é uma forte cultura de segurança. Na prática, as hierarquias impedem frequentemente o intercâmbio aberto. Conseguimos demonstrar num estudo realizado na Suíça que muitos profissionais da oncologia reconhecem os perigos no seu ambiente, mas muitas vezes não os abordam na sua equipa [9,10]. A fim de promover uma discussão aberta sobre os erros (“falar alto”), o apoio dos líderes é central – eles devem promover uma troca aberta sobre (quase) erros na equipa. Ao fazê-lo, as equipas devem não só orientar-se para situações históricas, mas também identificar perigos futuros através de análises de risco. Um recipiente possível são as conferências sobre segurança clínica, nas quais clínicos e especialistas em segurança dos pacientes trocam opiniões sobre perigos concretos na vida quotidiana e desenvolvem em conjunto soluções. O envolvimento dos doentes pode também contribuir para melhorar a segurança dos doentes. Muitos doentes oncológicos estão preocupados com a sua segurança e estão dispostos a empenhar-se dentro dos seus meios e competências [11]. Em particular, é importante que os pacientes sejam encorajados a abordar directamente possíveis erros (por exemplo, uma mistura de pacientes) [12]. Uma mudança cultural correspondente requer tempo e empenho de todos os envolvidos, mas contribui muito para aumentar a segurança.

Os erros não são completamente evitáveis, mesmo nos cuidados oncológicos. Mas juntos podemos tornar o sistema o mais resiliente possível.

Mensagens Take-Home

Os sistemas de cuidados complexos representam um risco para os pacientes.
Para aumentar a segurança dos doentes nos cuidados oncológicos, são necessárias soluções técnicas e tecnológicas (por exemplo, códigos de barras, vincristina que já não é tão bolus como a compatibilidade com a fechadura Luer), normalização de procedimentos, processos e informação (por exemplo, “speaking up”, envolvimento dos doentes).

Literatura:

Quaresma M, Coleman MP, Rachet B: 40 anos de tendências num índice de sobrevivência para todos os cancros combinados e sobrevivência ajustada à idade e sexo para cada cancro em Inglaterra e no País de Gales, 1971-2011: um estudo baseado na população. The Lancet 2015; 385: 1206-1218.
Mattsson TO, et al: Erros de dose não interceptada na prescrição de tratamento anti-neoplásico: um estudo de coorte prospectivo e comparativo. Annals of Oncology 2015; 26: 981-986.
Trbovich P, et al: Interrupções Durante a Entrega de Medicamentos de Alto Risco. Journal of Nursing Administration 2010; 40: 211-218.
Trbovich P, et al: The Effects of Interruptions on Oncologists’ Patient Assessment and Medication Ordering Practices. Journal of Healthcare Engineering 2013; 4: 127-144.
Schwappach DL, Pfeiffer Y, Taxis K: procedimentos de dupla verificação de medicamentos na prática clínica: um levantamento transversal das experiências dos enfermeiros de oncologia. BMJ Open 2016; 6(6): e011394. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-011394.
Bunnell CA, et al: Formação de trabalho de equipa de alto desempenho e redesenho de sistemas em oncologia ambulatória. BMJ Qualidade & Segurança 2013; 22: 405-413.
Hoppe-Tichy T, Horscht J, Schöning T: Administração intratégica acidental de vincristina. Farmácia Hospitalar 2010; 31: 181-187.
Gilbar P, Chambers CR, Larizza M: Segurança dos medicamentos e administração de vincristina intravenosa: Inquérito internacional aos farmacêuticos oncológicos. Journal of Oncology Pharmacy Practice 2015; 21: 10-18.
Schwappach DL, Gehring K: ‘Saying it without words’: um estudo qualitativo das experiências do pessoal de oncologia em falar de preocupações de segurança. BMJ Aberto 2014; 4: e004740.
Schwappach DL, Gehring K: Frequência e previsão da retenção de preocupações com a segurança dos pacientes entre o pessoal de oncologia: um estudo de inquérito. European Journal of Cancer Care 2015; 24: 395-403.
Schwappach DL, Wernli M: Percepções dos doentes de quimioterapia sobre a segurança da administração de medicamentos. Journal of Clinical Oncology 2010; 28: 2896-2901.
Schwappach DL, Frank O, Hochreutener M: Evitar erros – Ajude-nos! A sua segurança no hospital. Zurique: Fundação para a Segurança dos Pacientes. 2010.