Diabetes mellitus e risco de infecção 2016

As infecções mais comuns afectam a pele e o tracto urogenital. As infecções ocorrem mais frequentemente a partir de um _HbA1c >8,5%. Os inibidores SGLT2 são eficazes no tratamento da diabetes mellitus tipo 2, mas uma boa higiene deve ser discutida com o doente antes de se iniciar a terapia. O pé diabético pode ser prevenido por uma inspecção regular do pé e por uma boa instrução de auto-inspecção do pé. O tratamento é sempre interdisciplinar.

A diabetes mellitus é uma doença cada vez mais comum, que no seu curso crónico pode levar a várias complicações se não for adequadamente controlada.

Estamos actualmente a viver uma mudança radical nas opções de tratamento e o tema da obesidade e suas consequências (incluindo a diabetes) está também a ser amplamente discutido na imprensa leiga.

Esta panorâmica destina-se a fornecer informações sobre as correlações actuais entre glicose sanguínea elevada e o risco de doenças infecciosas.

Várias infecções podem ser favorecidas pela diabetes (Tab. 1) . As infecções mais frequentemente afectadas são as da pele e do tracto urogenital. Estes últimos têm-se tornado mais frequentes desde a introdução da terapia com inibidores SGLT2 para a diminuição do glucose-baixo do sangue.

Na parte seguinte, uma primeira parte relata considerações gerais sobre o risco de infecção. Numa segunda parte, as regiões individuais são examinadas com mais detalhe.

Parte 1: Visão geral da ligação “Diabetes Mellitus e Infecção

Epidemiologia e situação actual dos estudos: Na prática clínica diária, verifica-se uma ocorrência frequente de infecções em diabéticos.

Até agora, os estudos não são claros sobre a extensão exacta da coincidência da diabetes e da ocorrência de uma infecção. Muitos estudos são contraditórios, pouco poderosos ou não controlados para os confundidores.

Estudos observacionais mostram uma forte associação entre o _HbA1c elevado e o risco de contrair uma infecção. Isto aplica-se tanto às pessoas com diabetes mellitus tipo 1 como ao tipo 2. Um artigo de revisão de 2011 [1] mostrou que há um aumento substancial do risco de mortalidade relacionada com infecções em diabéticos.

Os ensaios aleatorizados controlados mostram que existem benefícios micro e macrovasculares de um melhor controlo glicémico. Um problema com muitos destes ensaios é o facto de muitas vezes não serem incluídos pacientes mais velhos. No entanto, a mortalidade por infecções é tão elevada como por complicações secundárias da diabetes.

Até à data, nenhum estudo conseguiu provar conclusivamente (mesmo para além dos limites de idade) que a hiperglicemia é um factor de risco independente de infecção.

Muitos estudos têm também analisado a mortalidade pós-operatória após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e cirurgia geral. Por exemplo, um estudo retrospectivo mostrou uma clara associação entre a diabetes e o aumento do risco de infecção da ferida pós-operatória (a chamada “infecção do local cirúrgico”) [2]. Havia uma relação linear entre a extensão da elevação da glucose no sangue e o risco de infecção do local cirúrgico. No entanto, o estudo foi retrospectivo e não mostrou os mesmos resultados em intervenções vasculares.

Desde cedo, um dos estudos epidemiológicos mais importantes, o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), mostrou um aumento das infecções em pessoas com diabetes mellitus (todas do tipo 1) [3]. Por exemplo, a incidência de infecções vaginais nas mulheres do grupo de terapia intensificada foi reduzida em quase metade. Resultados igualmente pronunciados foram encontrados em relação à nova ocorrência de infecções do pé diabético e de úlceras do pé. No final do ensaio do DCCT, o estudo tornou-se parte do estudo Epidemiologia de Intervenções e Complicações da Diabetes (EDIC) como seguimento. Numa sub-análise – o estudo Uro-EDIC – o risco de pielonefrite foi estatisticamente reduzido de forma significativa no controlo intensificado (embora o estudo tenha sido subestimado) em comparação com o controlo glicémico “regular versus intensificado”.

Um grande estudo de coorte britânico sobre a associação do controlo glicémico com a incidência da infecção em pessoas com diabetes tipo 2 foi publicado em Agosto de 2016 [4]. O cenário foi as práticas de GP, e foram estudadas infecções tais como infecções das vias respiratórias superiores, bronquite, pneumonia, infecções intestinais, herpes simples, infecções cutâneas e urogenitais. Os doentes foram classificados como bem controlados _(HbA1c <7%), moderadamente controlados (7-8,5%) e mal controlados (>8,5%). 34 278 pacientes foram incluídos em 2014. O grupo de controlo era de 613.052 pacientes sem diabetes. Como esperado, a incidência de todas as infecções foi maior nas pessoas com diabetes tipo 2 (excepto o herpes simplex).

Existem factores de risco de infecção na diabetes mellitus? São conhecidos os seguintes factores específicos do hospedeiro:

• Supressão da resposta imunitária devido a hiperglicemia. Mais no excurso “Imunologia”.
• Doença arterial oclusiva periférica como uma complicação secundária da diabetes mal controlada de longa data, levando à isquemia dos tecidos locais. Isto, por sua vez, pode promover o crescimento de organismos microaerófilos e anaerófilos, suprimindo a função bactericida dependente do oxigénio dos leucócitos. Além disso, a penetração de antibióticos nos tecidos pode ser reduzida.
• A polineuropatia periférica pode levar a ulceração da pele devido a traumas menores, o que por sua vez leva a infecções mais frequentes do pé diabético. Infelizmente, o envelhecimento da pele não é notado ou é notado demasiado tarde por doentes com sensibilidade reduzida.
• A retenção urinária pode ocorrer em doentes com neuropatia autonómica associada à diabetes. Esta estase pode levar a um aumento das infecções do tracto urinário.
• Os diabéticos têm uma colonização crescente da pele com Staphylococcus aureus e espécies de Candida. A colonização é assintomática. Devido à função de barreira da pele, podem ocorrer infecções invasivas (com bacteriemia e/ou fungémia).
• Em mulheres com diabetes mal controlada, infecções como a candidíase vulvovaginal ocorrem com mais frequência do que em pacientes com euglycaemic.
• Além disso, existem vários factores específicos do organismo que predispõem os diabéticos a infecções, por exemplo, as proteínas induzidas pelo glucosato podem favorecer a adesão de Candida albicans num ambiente ácido (cetoacidose).

Parte 2: Iluminação de regiões individuais

Certas infecções (“infecções de sinal”) são patognomónicas para a diabetes, por exemplo, pielonefrite enfisematosa, otite externa necrosante, mucormicose e gangrena de Fournier.

Infecções do tracto respiratório superior: As otites necrotizantes (“malignas”) externa e a mucormicose rinocerebral são duas infecções que ocorrem quase exclusivamente em pessoas com diabetes mellitus tipo 2.

A otite necrotizante externa é vista principalmente em doentes com mais de 35 anos de idade. Otorreia e dor de ouvidos são os sintomas iniciais. Aetiologicamente, é normalmente encontrada uma Pseudomonas aeruginosa. A infecção pode propagar-se do canal auditivo exterior para o tecido mole circundante, para a cartilagem e também para o osso. A remediação cirúrgica e consequentemente o encaminhamento precoce para um especialista em ORL é essencial.

A mucormicose rino-cerebral apresenta-se mais frequentemente em doentes com glicose sanguínea muito pouco controlada. Os bolores da ordem Mucorales atacam principalmente os seios paranasais e podem também propagar-se ao cérebro através do osso. Dor/pressão perinasal e periorbital, bem como inchaço e vermelhidão, são os sintomas iniciais. TC para equilibrar a infestação, desbridamento cirúrgico seguido de tratamento antifúngico apropriado para a resistência são os pilares da gestão.

Infecções do tracto urinário: O aumento da taxa de infecções no contexto dos novos medicamentos antidiabéticos orais (SGLT2) não será discutido mais aqui. Refiro-me ao artigo de revisão de Wiesli et al. no Fórum Médico Suíço [9].

Os diabéticos têm um risco acrescido de sofrer de bacteriúria e de infecções do tracto urinário ascendente associadas. A selecção do tratamento é a mesma que para os pacientes sem diabetes, mas a duração deve ser ajustada.

O tratamento da pielonefrite é também o mesmo, mas o limiar para a hospitalização deve ser fixado mais baixo, uma vez que as complicações são mais frequentes.

A pielonefrite enfisematosa é uma infecção renal muito rara, necrotizante e formadora de gases causada por E. coli ou Klebsiella pneumoniae. A apresentação é idêntica à da pielonefrite sem complicações e o diagnóstico pode ser feito se for detectado gás numa radiografia convencional ou num TAC ou ultra-som. Terapêuticamente, por um lado, os antibióticos empíricos devem ser administrados, por outro, o desbridamento cirúrgico até à nefrectomia, inclusive, é normalmente indicado.

Infecções cutâneas: Estes ocorrem mais frequentemente porque os diabéticos com açúcar no sangue mal controlado durante muitos anos sofrem geralmente de deficiências sensoriais nos pés. A polineuropatia restringe a função sensorial e, portanto, a função de defesa dos pés. Há um atraso na cura devido a doença oclusiva arterial. Não vamos falar aqui do pé diabético, mas esta complicação deletiva é muito exemplar para o risco de infecção em diabéticos [10].

O bullosis diabeticorum é uma formação espontânea e não-inflamatória de bolhas que ocorre apenas em pessoas com diabetes. A cura espontânea é comum, mas os casos de superinfecção bacteriana não são invulgares.

As infecções de tecidos moles (incluindo a bacteremia, dependendo da gravidade) podem fazer de qualquer ferida um desafio complexo. A escolha do antibiótico deve ser discutida com um infectologista. As infecções necróticas da pele e do tecido subcutâneo são geralmente polimicrobianas. Streptococci, S. aureus, Enterobacteriaceae e anaerobes podem frequentemente ser detectados. No caso de infecções graves, a gestão deve ser discutida numa base interdisciplinar.

Osteomielite: Claro que as infecções da pele e/ou dos tecidos moles podem sempre levar a uma infecção do osso subjacente. A osteomielite foi encontrada em até 68% dos casos de úlceras diabéticas. A RM e não a radiografia convencional deve ser utilizada para o diagnóstico. Em caso de osteomielite, a antibioticoterapia empírica sem recolha de amostras bacteriológicas profundas está contra-indicada. A duração da terapia antibiótica apropriada à resistência deve ser inicialmente administrada parenteralmente durante uma quinzena; normalmente seguida de dez semanas de terapia oral.

Outra complicação temida da esternotomia é a infecção esternal em diabéticos. Uma revisão recente (2016) [11] postula factores de risco para tais infecções: Sexo feminino, diabetes mellitus, obesidade, enxertos bilaterais de artéria mamária interna, reoperação, transfusão de sangue.

Conclusão

A associação entre a diabetes mellitus e o fraco controlo da glucose no sangue com o aumento da incidência de infecções parece agora confirmada em vários estudos recentemente publicados. Existe um risco acrescido com valores de _HbA1c acima de 8,5%, mas mesmo abaixo deste nível pode haver uma maior incidência de infecções e cursos complicados de infecções.

O envelhecimento crescente da nossa sociedade torna necessária a realização de mais estudos que incluam diabéticos numa idade mais avançada. A “linha fina” entre alvos relaxados de _HbA1c(hipoglicemia) e infecções frequentes com controlo demasiado relaxado da glucose no sangue deve ser investigada em estudos prospectivos adicionais.

Agradecimentos: Gostaria de expressar os meus sinceros agradecimentos a Adrian Schibli, MD, FMH Infectiology, Zurique, pela sua valiosa e crítica revisão do manuscrito.

Literatura:

1. Seshasai SR, et al: Diabetes mellitus, glicose em jejum, e risco de morte por causas específicas. N Engl J Med 2011; 364: 829-841.
2. Ata A, et al: Hiperglicemia pós-operatória e infecção do local cirúrgico em pacientes de cirurgia geral. Arch Surg 2010; 145(9): 858.
3. McMahon MM, Bistrian BR: Defesas hospedeiras e susceptibilidade à infecção em doentes com diabetes mellitus. Infect Dis Clin North Am 1995; 9(1): 1-9.
4. Hine JL, et al: Associação entre controlo glicémico e infecções comuns em pessoas com diabetes tipo 2: um estudo de coorte. Diabet Med 2016 Ago 22. doi: 10.1111/dme.13205. [Epub ahead of print]
5. Tessier D: Controlo glicémico óptimo nos idosos: onde estão as provas e quem deve ser visado? Envelhecimento Saúde 2011; 7: 89-96.
6. McGovern AP, et al: Infection risk in elderly people with reduced glycaemic control, Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4(4): 303-304.
7. Pearson-Stuttard J, et al: Diabetes e infecção: avaliação da associação com o controlo glicémico em estudos baseados na população. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4(2): 148-158.
8. Stegenga ME, et al: A hiperglicemia aumenta a coagulação e reduz a desgranulação dos neutrófilos, enquanto que a hiperinsulinemia inibe a fibrinólise durante a endotoxemia humana. Sangue 2008; 112: 82-89.
9. Wiesli P, et al: Diabetes e infecções urogenitais sob inibidores de SGLT2. Swiss Med Forum 2016; 16(16): 363-368.
10. Bowling, FL et al: Prevenção e tratamento das complicações do pé associadas à diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol 2015; 11: 606-616.
11. Balachandran S, et al: Factores de Risco para Complicações Esternas Após Cirurgia Cardíaca: Uma Revisão Sistemática. Ann Thorac Surg 2016 Ago 20. [Epub ahead of print]

PRÁTICA DO GP 2016; 11(12): 8-11