O 7º Simpósio da Sociedade Suíça para a Ansiedade e a Depressão realizou-se como todos os anos, em Zurique, com um belo clima primaveril. Dois temas estavam em foco: as possibilidades de prevenção primária de doenças psiquiátricas através da actividade física e o tratamento de pessoas idosas com distúrbios de ansiedade e depressão.
Quão eficazes e baseados em provas são o desporto e o exercício para a prevenção de doenças mentais? Sobre esta questão, Prof. Dr. phil. Markus Gerber, Departamento de Desporto, Actividade Física e Saúde, Universidade de Basileia, comentários. Na Suíça, o Gabinete Federal do Desporto emite recomendações sobre a extensão da actividade física. 2,5 horas de exercício de intensidade moderada (por exemplo, ciclismo, caminhada, jardinagem) ou 1,25 horas de exercício de alta intensidade (por exemplo, jogging, esqui de fundo) por semana são consideradas benéficas para a saúde.
O facto de que a actividade física tem uma influência positiva na saúde já foi provado muitas vezes hoje em dia. Um estudo importante foi publicado em 1978: mostrou pela primeira vez que as pessoas que exerciam muito tinham um risco significativamente menor de ataque cardíaco [1]. Como resultado deste estudo, o exercício começou a ser integrado na reabilitação de pacientes com doenças cardíacas – anteriormente, os pacientes tinham de se deitar durante várias semanas após um ataque cardíaco.
O exercício protege contra a ansiedade e a depressão
“Os efeitos da actividade física sobre as doenças mentais só foram estudados muito mais tarde”, disse o orador. Uma primeira meta-análise sobre o tema “distúrbios de exercício e ansiedade” foi publicada em 1991 [2]. Verificou que o exercício de pelo menos 20 minutos de duração levou a uma redução da ansiedade do estado; o exercício regular de pelo menos dez semanas também reduziu a ansiedade dos traços. Em comparação com outras formas de terapia tais como música, terapia comportamental ou de grupo, o exercício físico funciona significativamente melhor (a excepção é a farmacoterapia).
A primeira meta-análise que investiga a influência do exercício sobre a depressão data de 2001 [3]. Também mostrou que o exercício estava associado a menos sintomas depressivos. No entanto, uma questão crucial permaneceu em aberto neste momento: A falta de exercício aumenta o risco de depressão ou a falta de exercício é a consequência da depressão? Apenas um estudo prospectivo da Dinamarca trouxe resultados claros [4]:
- O risco de depressão é aumentado em pessoas que fazem pouco exercício.
- A inactividade tem um efeito particularmente negativo nas mulheres.
- Se a intensidade do exercício é elevada ou moderada, não importa muito.
Há várias hipóteses sobre a razão pela qual o exercício pode prevenir doenças mentais (Tab. 1). Presumivelmente, todas estas teorias contribuem para a eficácia da actividade física.
A actividade física como forma de terapia
Existem outros argumentos a favor da utilização do exercício na terapia das doenças mentais: A eficácia dos métodos terapêuticos clássicos é limitada, o exercício também protege contra doenças comórbidas e muitos pacientes têm uma atitude positiva em relação ao exercício e ao desporto. Vários estudos e meta-análises indicam que só existe uma eficácia significativa de programas de exercício para a depressão acima de um certo consumo de energia (por exemplo, correr duas vezes 50 minutos ou andar seis vezes 30 minutos por semana) [5]. Os programas de exercícios guiados parecem ter um efeito particularmente benéfico. “Actualmente, todos os hospitais psiquiátricos na Suíça oferecem programas de exercício”, salientou o Prof. Gerber, “mas infelizmente apenas 25% dos pacientes participam”.
No entanto, os efeitos da terapia desportiva não são sustentáveis – quando se deixa de fazer exercício, os efeitos positivos desaparecem. Nem o tratamento inicial nem a utilização de antidepressivos durante um acompanhamento de 12 meses estão associados à taxa de remissão. O único preditor significativo da taxa de remissão é a actividade física durante o acompanhamento. Além disso, várias variáveis cognitivas que controlam o comportamento da actividade física são restringidas em pessoas deprimidas – em comparação com pessoas saudáveis (por exemplo, auto-eficácia, intenções de implementação, expectativas de resultados, força de intenção, etc.). Por conseguinte, é importante reforçar o controlo do comportamento volitivo em pacientes deprimidos, por exemplo através de auto-controlo (pedómetro, aplicações), planos de acção, gestão de barreiras, prevenção de recaídas, contratação, etc.
Depressão e ansiedade na velhice
O Prof. Dr. med. Egemen Savaskan, Chefe do Departamento de Psiquiatria Geriátrica do Hospital Universitário Psiquiátrico de Zurique, forneceu informações sobre as opções terapêuticas para a ansiedade e depressão em pacientes idosos. A prevalência da chamada “depressão na velhice” é elevada: a depressão maior ocorre em 4,4% das mulheres mais velhas e 2,7% dos homens mais velhos, a depressão menor mesmo em até 30%. No entanto, apenas 16% destas doenças são reconhecidas e tratadas! “Ainda é necessária muita educação aqui”, salientou o orador. As perturbações de ansiedade são ainda mais comuns – assume-se aqui uma taxa de prevalência de 5-6%.
As taxas de comorbidade também são elevadas: 47,5% dos pacientes com depressão grave também têm um distúrbio de ansiedade, e 26,1% dos pacientes com distúrbio de ansiedade também sofrem de depressão grave. Este “duo infernal” é muito prejudicial aos pacientes: a comorbidade aumenta a gravidade e a resistência ao tratamento da depressão e aumenta os sintomas somáticos, o suicídio e a diminuição das capacidades de vida diária. Os sintomas depressivos são semelhantes em pacientes idosos e jovens, mas com algumas características especiais:
- Menos tristeza
- Queixas mais somáticas e hipocondríacas (especialmente frequentes: dores nas articulações, dores nas costas e dores de cabeça)
- Perturbações da memória
- Mais sintomas de ansiedade
- Mais apatia e apatia (“só consigo fazer as tarefas domésticas à tarde”).
Comorbidades complicam a terapia
Comorbilidades somáticas como a hipertensão, artrose, doença coronária, insuficiência cardíaca ou diabetes estão frequentemente presentes em doentes idosos. Estes aumentam a tendência para a depressão se tornar resistente ao tratamento e levar à polifarmácia, o que também torna o tratamento da depressão mais difícil. “É por isso que é importante continuar a rever a medicação dos pacientes que estão a tomar muitos medicamentos e, se necessário, até tentar descontinuá-la”, disse o Professor Savaskan.
Ele apontou várias doenças e condições que aumentam o risco de depressão na velhice (Tab. 2) . Deve ser feita uma menção especial à depressão após um AVC (depressão pós-acidente vascular cerebral): A prevalência é muito elevada (31-52%), há frequentemente resistência à terapia e a comorbidade dificulta a reabilitação. A administração preventiva de uma SSRI após um AVC pode reduzir o risco de o paciente desenvolver depressão, mas isto é controverso. A depressão na DP também pode ser muito persistente; o problema aqui é que a administração de antidepressivos que melhoram a condução pode agravar os sintomas motores.
Depressão e demência
As perturbações cognitivas são também muito comuns na depressão. Especialmente a velocidade do processamento de informação, as funções executivas e a memória de trabalho são afectadas. Existe um efeito aditivo entre a demência e a depressão. A depressão que aparece primeiro no meio e mais tarde na idade adulta está associada a um risco acrescido de demência; a depressão “tardia” também pode ser uma fase prodrómica de demência. E, nas pessoas com deficiência cognitiva ligeira, a depressão adicional aumenta o risco de desenvolvimento da demência. Nas pessoas que já têm demência, a depressão é uma das comorbidades mais comuns: Pelo menos metade de todas as pessoas com demência grave de Alzheimer também estão deprimidas. Estes pacientes correm um risco acrescido de terem sintomas mais graves e também sintomas psicóticos.
Terapia de depressão: mais do que medicação
Antes de iniciar a terapia para pacientes mais velhos, é necessária uma avaliação cuidadosa: Existe alguma depressão de acordo com a CID-10? Existem comorbilidades psiquiátricas e/ou somáticas com a medicação correspondente? Que factores de stress psicossocial estão presentes? Para além das duas medidas terapêuticas mais importantes, a psicoterapia e a farmacoterapia, procedimentos como a psicoeducação, o apoio psicossocial, a activação ou a terapia do exercício são também importantes.
Em farmacoterapia, os SSRIs e SNRIs estão na linha da frente devido ao seu perfil de efeitos secundários benéficos. Em particular, os SSRI/SNRIs são menos propensos a prolongar o tempo de QTc do que os tricíclicos ou os antipsicóticos atípicos. As benzodiazepinas só devem, em princípio, ser utilizadas em situações de crise e como terapia adjuvante até que o efeito dos antidepressivos comece – recomenda-se doses baixas para pacientes mais idosos. Os antipsicóticos atípicos podem ser utilizados em casos especiais, especialmente para perturbações do comportamento no contexto da demência, distúrbios de ansiedade, insónia, psicose resultante da doença de Parkinson e para aumentar os antidepressivos. Estudos mais pequenos sugerem que a terapia da luz também pode ser eficaz para a depressão na velhice. No caso de resistência à terapia, estão abertas várias opções (Tab. 3).
Fonte: 7th Symposium of the Swiss Society for Anxiety & Depression: “Depressão, Ansiedade e Envelhecimento”, 14 de Abril de 2016, Zurique
Literatura:
- Paffenbarger RS, et al: Actividade física como índice de risco de ataque cardíaco em ex-alunos universitários. Am J de Epidemiologia 1978; 180: 161-175.
- Petruzello SJ, et al.: Uma meta-análise sobre os efeitos redutores de ansiedade do exercício agudo e crónico. Resultados e mecanismos. Medicina Desportiva 1991; 11: 143-182.
- Dunn AL, et al: Efeitos dose-resposta da actividade física nos resultados da depressão. Med Sci Sport Exerc 2001; 33: 587-597.
- Mikkelsen SS, et al: Um estudo de coorte da actividade física e depressão nos tempos livres. Prev Med 2010; 51(6): 471-475.
- Dunn AL, et al: Tratamento de exercício para a depressão: eficácia e resposta de dose. Am J Prev Med 2005; 28(1): 1-8.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(3): 38-40.
