A esperança e a qualidade de vida dos pacientes com ALS podem ser melhoradas com a terapia moderna. A vontade do paciente é primordial e deve ser sempre determinada de novo. Não há novos desenvolvimentos na terapia medicamentosa – o riluzol deve ser iniciado mais cedo. No início da doença, é aconselhável uma avaliação detalhada no ambiente de internamento de uma clínica neurológica. Recomenda-se o tratamento adicional em centros especializados durante o curso da doença.
Na esclerose lateral amiotrófica (ELA), a doença neuronal motora mais comum, há uma perda progressiva de células nervosas no sistema motor. Isto afecta tipicamente tanto os primeiros motoneurões do tracto piramidal como os segundos motoneurões das células do chifre anterior. Ao mesmo tempo, a gravidade pode variar, especialmente no início da doença, e os sinais do primeiro ou segundo neurónio motor podem dominar. O espectro das doenças dos neurónios motores inclui outras doenças como a esclerose lateral primária (PLS) ou a atrofia muscular espinal (SMA), que por sua vez só afectam o primeiro ou segundo membro. segundo neurónio motor.
A incidência da ELA é rara em comparação com outras doenças. No entanto, a incidência ainda é de cerca de 2/100.000 habitantes, sendo assim apenas ligeiramente inferior à incidência de esclerose múltipla, por exemplo. Em contraste, a prevalência é muito baixa em 3-8/100.000 habitantes [1]. Isto reflecte indirectamente a curta sobrevivência média dos pacientes após o diagnóstico, que na maioria dos casos é apenas de dois a quatro anos. Curiosamente, no entanto, cerca de 10% dos pacientes têm um curso muito mais lento com sobrevida ao longo de dez anos.
A terapia moderna e de máximo apoio pode agora prolongar significativamente a sobrevivência dos pacientes e melhorar a sua qualidade de vida, pelo menos no que diz respeito a sintomas essenciais como a dor, a fome e a falta de ar. Contudo, especialmente à luz de melhores possibilidades médicas, é muito importante colocar sempre os desejos das pessoas afectadas no centro das decisões terapêuticas [2]. Para este fim, deverá ser elaborada uma vida pormenorizada numa fase inicial, que deverá ser revista repetidamente à medida que a doença avança.
Princípios de diagnóstico
As pedras angulares do diagnóstico na ALS continuam a ser a obtenção de um historial médico e o exame clínico. Se estes forem realizados por um neurologista experiente, geralmente já há provas claras da presença de danos progressivos no primeiro e/ou segundo neurónio motor. Só isto pode ser utilizado para diagnosticar ALS prováveis ou certas ALS de acordo com os critérios de diagnóstico válidos [3]. Os achados clínicos podem ser ainda corroborados por achados electrofisiológicos, que agora também estão cada vez mais incluídos no algoritmo de diagnóstico (Fig. 1) [4].
Infelizmente, com os critérios actuais, um diagnóstico fiável só pode muitas vezes ser feito tardiamente no decurso da doença, o que, por um lado, pode perturbar os médicos, doentes e familiares encaminhados, e, por outro lado, não fornece uma boa base para estudos científicos. Por conseguinte, a revisão dos critérios de diagnóstico continua a ser de grande importância.
Uma tarefa de diagnóstico essencial é excluir qualquer diagnóstico diferencial que possa causar uma constelação comparável de sintomas. Estas estão claramente resumidas nas actuais directrizes da EFNS [2]. Como exemplo, a combinação não tão rara de estenose espinal cervical e polineuropatia pode muito bem proporcionar a combinação do primeiro e segundo sinais de neurónios motores necessários para o diagnóstico de ELA. Uma avaliação de internamento numa clínica neurológica no início da doença provou ser eficaz a fim de proporcionar espaço e tempo suficientes para a avaliação clínica, exclusão de diagnósticos diferenciais e comunicação empática do diagnóstico.
Exame clínico
O exame clínico é primeiro utilizado para procurar sinais de danos no primeiro e segundo neurónio motor nas quatro regiões do corpo (bulbar, extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores). Os sinais do primeiro neurónio motor incluem espasticidade, clonia, hiperreflexia e fenómenos de desinibição central. Os sinais clínicos do segundo motoneurão são principalmente fasciculações e atrofias. Além disso, devem ser procurados sinais atípicos no exame clínico.
Por exemplo, um envolvimento dos músculos dos olhos ou também uma falta de progressão direccionam a atenção para diagnósticos alternativos. As perturbações sensoriais, por outro lado, não excluem completamente a ELA, mas também devem certamente ser causa de uma clarificação intensiva dos diagnósticos diferenciais.
Electrofisiologia
A electroneurografia (ENG) pode ser utilizada para excluir a polineuropatia. Na electromiografia (EMG), uma constelação de sintomas que consiste em sinais agudos, subagudos e possivelmente crónicos de danos é típica da ELA, reflectindo o curso da doença e a capacidade preservada dos axónios periféricos para se regenerar. Para além da procura de actividade espontânea patológica sobre o músculo em repouso, é dada especial atenção à estabilidade e dimensão das unidades motoras na análise do potencial único. Um achado patológico correspondente no EMG é uma parte essencial do diagnóstico da ELA e pode ser considerado igual a um sinal clínico de acordo com os critérios de diagnóstico modificados [4].
Os potenciais evocados pelo motor podem detectar danos subclínicos no tracto piramidal. Os métodos de quantificação de unidades motoras (estimativa do número de unidades motoras) podem ser descritos como métodos bastante científicos. Estes métodos podem tornar-se cada vez mais importantes, especialmente para a progressão da doença e, portanto, também para os ensaios clínicos [5].
Imagiologia
A importância da ecografia no diagnóstico da ELA tem vindo a aumentar nos últimos anos, embora não se espere que o método atinja a importância que tem nas doenças dos nervos periféricos. A ultra-sonografia nervosa pode ser particularmente útil na exclusão de diagnósticos diferenciais relevantes, tais como neuropatias imuno-mediadas. Em particular, o ultra-som também pode ser utilizado para examinar músculos. Para a detecção de fasciculações, a ultra-sonografia muscular com a sua excelente sensibilidade e especificidade um pouco inferior pode ser capaz de substituir a electromiografia pelo menos parcialmente no futuro, especialmente para exames de seguimento [6]. A ressonância magnética é particularmente importante na exclusão de diagnósticos diferenciais. Na maioria dos casos, o cérebro e toda a coluna vertebral são visualizados. Além disso, os músculos e os nervos periféricos também podem ser imitados, embora o foco aqui ainda esteja actualmente mais no campo científico do que na prática clínica.
mentiras.
Diagnóstico genético
O diagnóstico genético na ALS tem sido expandido por vários aspectos nos últimos anos. Durante muitos anos, foram procuradas mutações no gene do superóxido Cu/Zn dismutase SOD1 em particular, que são responsáveis por cerca de 10-15% dos casos de ALS familiar. Paradoxalmente, existem famílias em que a detecção da mutação não está correlacionada com a ocorrência da doença, o que é uma indicação de que outros factores ou genes causadores da doença devem existir [7]. Entretanto, foi encontrado, a este respeito, um novo locus genético essencial com o gene C9orf72. As mutações neste gene são responsáveis por cerca de 25% dos casos familiares e cerca de 10% dos casos esporádicos. Curiosamente, as mutações neste gene também existem numa proporção semelhante de casos de demência fronto-temporal, salientando a ligação entre as duas doenças também a nível genético [8].
Os testes genéticos das mutações mais comuns estão hoje disponíveis comercialmente. Por conseguinte, deve ser ainda mais realçado que o diagnóstico genético pertence a mãos experientes, especialmente no caso da ALS. Só deve ser encomendado após exame detalhado e aconselhamento por neurologistas e geneticistas humanos familiarizados com a doença, pois o resultado pode ter grande relevância, especialmente para o aconselhamento de membros familiares assintomáticos.
Diagnósticos adicionais
Em caso de suspeita de anomalias cognitivas, recomenda-se a realização de testes neuropsicológicos. Dependendo da duração da doença, até 50% dos pacientes com ALS desenvolvem sintomas dissexecutivos, e em cerca de 15% pode ser feito um diagnóstico de demência fronto-temporal. Esta observação contradiz as doutrinas anteriores que não viam quaisquer deficiências cognitivas na ALS. A propósito, os pacientes com demência fronto-temporal também devem ser procurados muito minuciosamente por sinais de doença neuronal motora, que também ocorre mais frequentemente no decurso da doença. Caso contrário, novos diagnósticos servem essencialmente para excluir os diagnósticos diferenciais [2].
Terapia com medicamentos
Além disso, o riluzol é o único medicamento aprovado para o tratamento da ELA; recomenda-se uma prescrição o mais cedo possível no decurso da doença. A medicação é segura; além de uma ligeira fadiga, raramente ocorre um aumento das enzimas hepáticas. O curso da doença pode ser um pouco retardado com o riluzol. Além disso, podem ser utilizadas outras terapias medicamentosas orientadas para os sintomas, tais como amitriptilina ou gotas de atropina para perturbar a salivação. Drogas potencialmente sedantes, tais como benzodiazepinas e opiáceos, podem ser muito bem utilizadas para tratar a ansiedade, dor e dispneia, sujeitas a limites terapêuticos relativamente estreitos.
Nutrição
A perda de peso é um marcador de prognóstico negativo que deve ser evitado, se possível. Os pacientes e os seus familiares podem ser aconselhados em conformidade e podem ser oferecidos suplementos nutricionais. A monitorização logopédica próxima para detecção precoce de disfagia é de grande importância para que a oferta de nutrição enteral percutânea através de um tubo de PEG possa ser feita o mais cedo possível. Quanto mais cedo no decurso da doença for inserido um PEG, menor o risco de complicações e mais provável é que a medida possa contribuir para uma melhoria da qualidade de vida e do tempo de sobrevivência. Importante para as pessoas afectadas é o facto de continuar a ser possível a ingestão de alimentos orais adicionais.
Ventilação
A qualquer momento durante o curso da doença, prestar atenção aos sintomas de hipoventilação, especialmente durante a noite. Além da dispneia, estas incluem sonolência diurna, dor de cabeça matinal ou ortopneia. Estes sintomas podem ser tratados muito eficazmente com ventilação doméstica não invasiva, o que melhora significativamente a qualidade de vida das pessoas afectadas. Este tratamento sintomático eficaz deve ser discutido com todas as pessoas afectadas numa fase precoce, quando os sintomas correspondentes aparecem, uma vez que pode melhorar a qualidade de vida das pessoas afectadas, pelo menos durante um período limitado, como quase nenhuma outra terapia [9]. A ventilação invasiva, por outro lado, só é considerada para um grupo seleccionado de pacientes. Se em algum momento do curso da doença o doente desejar pôr fim à ventilação, esta deve ser respeitada e acompanhada em conformidade. Como regra, esta medida leva rapidamente àretenção de CO2 e os pacientes morrem numaanestesia de CO2 de início lento.
Terapia adicional
O tratamento multiprofissional e especializado em estreita colaboração, tal como o fornecido num centro ALS ou em instituições comparáveis, é essencial para o tratamento óptimo dos pacientes com ALS. Por um lado, as referidas terapias podem ser aplicadas numa fase precoce e coordenadas de forma óptima e, por outro lado, outras medidas terapêuticas como a fisioterapia, terapia ocupacional e terapia da fala podem ser complementadas de forma útil, que visam preservar as restantes funções, tais como a capacidade de comunicar, durante o máximo de tempo possível.
Literatura:
- Schweikert K: Esclerose lateral amiotrófica. Swiss Medical Forum 2015; 15: 1068-1073.
- Andersen PM, et al: Orientações EFNS sobre a gestão clínica da esclerose lateral amiotrófica (MALS) – relatório revisto de um grupo de trabalho EFNS. Eur J Neurol 2012; 19: 360-375.
- Brooks BR, et al: El Escorial revisitado: critérios revistos para o diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2000; 1: 293-299.
- Carvalho MD, et al: O algoritmo de diagnóstico Awaji aumenta a sensibilidade dos critérios do El Escorial para o diagnóstico da ALS. Amiotrófico Lateral Scler 2009; 10: 53-57.
- Schulte-Mattler WJ, et al: MUNIX – um promissor biomarcador na ALS. Clin Neurophysiol 2015; 46: 186-189.
- Schreiber S, et al: Estado da experiência e significado dos métodos de imagem nas alterações neuromusculares induzidas por ALS. Clin Neurophysiol 2016; 46: 173-181.
- Felbecker A, et al.: Quatro pedigrees ALS familiares discordam para duas mutações SOD1: todas as mutações SOD1 são patogénicas? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 572-577.
- Rohrer JD, et al: C9orf72 expansões em demência frontotemporal e esclerose lateral amiotrófica. Lancet Neurol 2015; 14: 291-301.
- Boentert M, et al: Ventilação e gestão da secreção na esclerose lateral amiotrófica. Clin Neurophysiol 2015; 46: 163-172.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(2): 26-29
