No Update Refresher General Internal Medicine, o Dr. Michael Andor, Centre for Spinal Medicine PRODORSO, Zurique, deu uma visão geral das doenças mais importantes em reumatologia. Quando um doente se queixa de dores nas articulações, é importante distinguir entre causas inflamatórias e degenerativas. entre as doenças que têm de ser tratadas como emergências e aquelas para as quais se pode levar algum tempo – nem sempre é fácil na prática. Isto torna ainda mais crucial a memorização dos engramas mais importantes.
“Felizmente, muitos diagnósticos em reumatologia não são emergências”, disse Michael Andor, MD, na abertura. “No entanto, há poucas condições que não devem definitivamente ser perdidas porque são fatais, podem levar à destruição rápida das articulações ou afectar o funcionamento dos órgãos”. Estes diagnósticos importantes incluem (Tab. 1):
- Artrite séptica: destruição muito rápida das articulações, potencialmente letal, morbilidade elevada, situação difícil para posterior artroplastia.
- Vasculite de grandes vasos (arterite de células gigantes, arteriitis temporalis): Risco de cegueira irreversível, aumento do risco vascular até ao insulto. Em caso de suspeita, iniciar imediatamente a terapia com esteróides e não esperar até que uma biópsia possa ser feita.
- Vasculite de pequenos vasos e colagenoses com envolvimento de órgãos: morbilidade e mortalidade elevadas com envolvimento de rim, pulmão ou SNC.
- Artropatias inflamatórias erosivas: destruição muito rápida das articulações e aumento do risco cardiovascular.
Inflamatório ou mecânico?
Na prática, a distinção entre génese inflamatória e mecânica é importante. Noite anamnéstica e dor de descanso, bem como rigidez matinal prolongada tendem a indicar uma causa inflamatória, tal como um CRP elevado, mesmo que a elevação seja apenas ligeira (tab. 2) .
No caso de um joelho agudamente inchado, a contagem de células na punção articular fornece uma indicação decisiva da génese: uma contagem de leucócitos de >2000/µl indica inflamação (separador. 3) . Em pacientes jovens com um joelho inchado, é considerado como o resultado de gonorreia até prova em contrário. “Se suspeitar de gonorreia, tem de ser muito persistente em levar a história”, recomendou o orador. “Nenhum paciente voluntário que tenha tido relações sexuais desprotegidas”.
Uma articulação vermelha e inchada é considerada principalmente uma emergência. Aconselha-se cautela especialmente em pacientes que já tiveram podagra várias vezes – é bem possível que o inchaço e vermelhidão renovados da articulação metatarsofalângica não sejam causados pela gota, mas sim pela artrite séptica na artropatia do urato. Embora a articulação não tenha de ser perfurada em todos os casos de podagra, as possíveis infecções devem ser cuidadosamente esclarecidas no historial do sistema e deve ser dada atenção a se o doente descreve subjectivamente as queixas como “diferentes daquilo a que estão habituados”. Em caso de dúvida, a punção articular é sempre útil. “Também, no contexto da punção articular, pode aplicar a analgesia mais eficaz com Kenacort e Lidocaína”, recordou o Dr. Andor.
As doenças inflamatórias são frequentemente mais tratáveis do que as mecânicas. Um tratamento adequado e rápido é crucial para manter a qualidade de vida e reduzir a mortalidade. Os prestadores de cuidados primários trabalham geralmente com um reumatologista quando se suspeita de uma doença reumática inflamatória. Para evitar perder tempo com pacientes urgentes, o Dr. Andor aconselhou a assinalar a urgência ao registar: “Escreva no formulário de registo as queixas específicas do paciente e que existe uma elevada suspeita de uma determinada doença. Uma chamada ao reumatologista também pode ser útil”.
Artrite reumatóide, artrite psoriásica ou colagenose?
Para o diagnóstico da artrite reumatóide (AR), os anticorpos anti-CCP (ACPA) são considerados altamente específicos se os títulos forem >100 U/ml. Isto não se aplica a títulos baixos de ACPA <50 U/ml, caso em que raramente pode ser uma colagenose, artrite psoriásica, sarcoidose ou outra doença infecciosa ou crónica. doença inflamatória. Os factores reumatismos são ainda mais inespecíficos. O ultra-som desempenha um papel importante no diagnóstico da AR porque pode detectar erosões antes que estas se tornem visíveis nas radiografias, e o Doppler de potência pode detectar e quantificar precocemente a actividade inflamatória.
Com artralgias e inchaços das articulações DIP e PIP, o diagnóstico diferencial é por vezes particularmente difícil. A artrite psoriásica também pode estar presente com um envolvimento cutâneo muito discreto e parecer enganosamente semelhante à poliartrose dos dedos. Por conseguinte, é importante ter uma história pessoal precisa (problemas de pele anteriores), história familiar (psoríase em parentes?) e um exame preciso de toda a pele (incluindo rima ani, couro cabeludo, palmas das mãos e pés, umbigo, unhas).
Se houver suspeita de colagenose, não faz sentido assinalar simplesmente “bloco reumatóide” na folha do laboratório. Uma pesquisa específica é diagnosticamente mais útil e custa menos (tab. 4) . Uma vez que as colagenoses põem sempre os órgãos em risco, os pacientes podem precisar de ser esclarecidos e acompanhados pelos especialistas apropriados (nefrologista, cardiologista, pneumologista).
Polimialgia reumatica – realmente?
“A polimialgia reumatica é um dos diagnósticos errados mais comuns”, disse o Dr. Andor. Os sintomas frequentemente não são específicos (dor no ombro e cintura pélvica, rigidez matinal >45 minutos, actividade humoral, seronegativa), mas a lista de diagnósticos diferenciais é longa – estes incluem mialgias paraneoplásicas, mialgias associadas à infecção, hipotiroidismo e vasculites.
A doença é muito rara em pessoas com menos de 60 anos de idade e praticamente nunca ocorre em pessoas com menos de 50 anos de idade. Em pacientes mais jovens com suspeita de polimialgia reumática, vale portanto a pena procurar intensivamente outra causa dos sintomas. O critério de que a dor diminui rapidamente sob terapia com esteróides também não é prova de polimialgia reumatica, porque os esteróides funcionam muito bem para muitas queixas. “Preste atenção a se a actividade humoral também diminui após a administração de esteróides”, aconselhou o orador. “Se não o fizer, provavelmente não é polimialgia reumatica”. Basicamente: “Não confiar na polimialgia reumatica atípica – é e continua a ser um diagnóstico de exclusão”.
Artopatias endócrinas
As artropatias endócrinas também desempenham um papel significativo na dor musculoesquelética, tipicamente como resultado da diabetes mellitus, hipo ou hipertiroidismo, hiperparatiroidismo ou, raramente, acromegalia. Uma causa endócrina deve ser considerada especialmente no caso das seguintes queixas:
Síndrome do Túnel Cárpico (CTS) – é frequentemente operado mesmo que a condição seja devida a uma doença endócrina.
- Artropatia CPPD (condrocalcinose radiológica)
- Mialgias e fraqueza muscular
- Síndrome de Raynaud
Muitos diabéticos sofrem de queixas reumáticas. Estes ocorrem tipicamente quando a diabetes está presente há muito tempo. Uma das complicações mais graves é a artropatia de Charcot, que afecta cerca de 1% dos diabéticos. Os sintomas iniciais são inchaço, vermelhidão e dor no pé, e à medida que progride, a destruição das articulações do dedo do pé e metatarso ocorre rapidamente. Manifestações extra-articulares são também comuns em diabéticos, por exemplo calcificação de tendões e ligamentos, CTS, “ombro congelado”, contractura de Dupuytren ou um endurecimento não doloroso das articulações dos dedos (quiroartropatia diabética, os dedos já não podem ser completamente estendidos).
Fonte: Update Refresher General Internal Medicine, Module Rheumatology, 5 de Novembro de 2015, Zurique
PRÁTICA DO GP 2015; 10(12): 39-41
