Deficiência de ferro em doentes oncológicos e renais insuficientes

A 8ª Academia do Ferro não era apenas sobre o ferro em si, mas colocava a deficiência de ferro num contexto prático mais amplo. Entre outras coisas, tratava-se da detecção e cuidados precoces de doentes oncológicos e do doente com insuficiência renal na prática familiar.

Segundo o Prof. Dr. med. Daniel Betticher, Clínica de Medicina Interna Geral e Clínica de Oncologia, Hospital de Friburgo, a prevenção do cancro tem inicialmente por objectivo reduzir os factores de risco através de um estilo de vida pouco saudável (deixar de fumar, consumo moderado de álcool, protecção contra o sol, dieta saudável, etc.). O segundo imperativo é o diagnóstico precoce. Sintomas não específicos tais como dor, fadiga, astenia ou obstipação são muito mais frequentes do que as “bandeiras vermelhas”, ou seja, sintomas específicos tais como hemoptise, melena, obstipação/diarreia alternada, etc. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dedicou directrizes especiais a sintomas específicos em 2005. Os médicos de clínica geral em Inglaterra foram instruídos a encaminhar pacientes com estes sintomas para centros de cancro. Foi demonstrado que isto poderia de facto encurtar significativamente o intervalo entre o primeiro aparecimento dos sintomas e o diagnóstico em certos tipos de cancro [1].

Mas será o intervalo mais curto também associado a melhores possibilidades de cura (ou um tempo mais longo entre o diagnóstico e a morte)? De acordo com um artigo de Tørring et al. a redução do intervalo – pelo menos para os sintomas específicos – contribui para um menor risco de mortalidade em doentes com cancro colorrectal [2]. Na área dos sintomas não específicos, contudo, não foi possível provar qualquer correlação significativa. Isto inclui, entre outras coisas, a fadiga, que se deve frequentemente a uma deficiência de ferro. Um estudo mostrou que 42,6% de 1513 doentes com cancro tinham uma saturação de transferrina (TSAT) inferior a 20% [3]. 33% eram anémicos. Então, quando é que a substituição deve ter lugar [4]?

AIDA (“anemia absoluta por deficiência de ferro”, por exemplo, carcinoma do cólon): TSAT <20%, ferritina <30 ng/ml. Aqui, o ferro i.v. é indicado.
FIDA (“anemia por deficiência de ferro funcional, por exemplo, aversão à carne, carcinoma gástrico metastático): TSAT <20%; ferritina 30-800 ng/ml. Este grupo poderia beneficiar da substituição do ferro i.v.
FIDA: TSAT 20-50%, ferritina 30-800 ng/ml. É pouco provável que este grupo beneficie de substituição de ferro i.v.

Se os valores forem ainda mais elevados, existe sobrecarga de ferro e não é necessária a substituição do ferro.

Programas de detecção precoce

O terceiro imperativo da prevenção do cancro são os programas de detecção precoce. “O objectivo deve ser diagnosticar o carcinoma antes de este se desenvolver completamente, ou seja, enquanto ainda estiver moderada ou grave displasia”, diz o Prof Betticher. Um exemplo disto é a detecção precoce de carcinoma cervical com o diagnóstico de lesões pré-cancerosas com um simples teste de esfregaço (todos os anos durante os primeiros três anos, depois de três em três anos). Estudos não randomizados mostraram uma diminuição da mortalidade após a introdução do teste. O teste de esfregaço cervical é recomendado para todas as mulheres com mais de 21 anos de idade.

Carcinoma mamário: O rastreio mamográfico procura o carcinoma numa fase precoce. Numa revisão Cochrane, ensaios randomizados mostraram que o risco de mortalidade poderia ser reduzido em 23% após 13 anos. Mas qual é a situação na Suíça? “Se todas as mulheres suíças entre os 50 e os 69 anos fossem rastreadas, 160 poderiam ser salvas da morte todos os anos”, disse o Prof Betticher. “Em comparação com o rastreio ‘selvagem’, uma infestação dos gânglios linfáticos axilares é 50% menos frequente se a detecção precoce for organizada. Esta é uma vantagem muitas vezes esquecida, porque uma fase avançada também requer uma terapia mais intensiva. Globalmente, pode dizer-se que a mamografia é eficaz e rentável. É por isso que é recomendado a todas as mulheres com mais de 50 anos”.

Carcinoma do cólon: As opções de exame para o carcinoma do cólon incluem a detecção de sangue nas fezes ou a colonoscopia (virtual). O objectivo é detectar uma fase precoce de desenvolvimento com pólipos ou um carcinoma precoce que ainda é curável com cirurgia e quimioterapia. A análise ao sangue tem um benefício comprovado (reduz o risco de mortalidade em 16% de acordo com uma revisão Cochrane de quatro ensaios aleatorizados [5]), mas perde-se muito. A taxa de falsos negativos é de até 75%. O padrão de ouro é, portanto, a colonoscopia. Segundo as estimativas (sem ensaios aleatórios), isto reduz a mortalidade para metade e permite a ressecção dos pólipos na mesma sessão. No entanto, é um procedimento (embora pequeno) com os correspondentes efeitos secundários. A colonoscopia virtual não envolve cirurgia, mas não permite que os pólipos sejam removidos. Além disso, um pólipo deve ser >9 mm de tamanho para ser detectado com colonoscopia virtual. “Em geral, se tiver um risco normal ou uma predisposição familiar, é aconselhável uma colonoscopia a partir dos 50 anos , uma vez que a probabilidade de carcinoma aumenta a partir deste ponto”, explicou o Prof Betticher.

Carcinoma pulmonar: No carcinoma pulmonar, não é possível identificar uma fase pré-cancerosa. O National Lung Screening Trial (NLST) demonstrou que as tomografias anuais de baixa dose reduziram a mortalidade específica do cancro do pulmão e de todas as causas (em 20 e 6,7%, respectivamente). No entanto, houve também muitas descobertas que precisavam de ser esclarecidas. A taxa de sobrediagnóstico era relativamente elevada e a relação custo-benefício era fraca. Por conseguinte, a despistagem não é, de momento, globalmente recomendada aos fumadores. É preciso descobrir qual é a melhor população de rastreio.

Carcinoma da próstata: O estudo de Gothenburg mostrou que o risco de mortalidade no carcinoma da próstata pode ser reduzido em 44% após 15 anos com o teste PSA [6]. No entanto, doze homens tiveram de ser tratados para que um fosse curado. A morbilidade após cirurgia (incontinência urinária 15-50%, disfunção sexual 20-70%) ou após radioterapia (incontinência urinária 2-16%, disfunção sexual 20-45%) é elevada. Devido à pouca especificidade e sensibilidade do teste, não é recomendado o rastreio em massa – a menos que haja factores de risco claros (cor de pele preta, pai ou irmão com cancro da próstata) ou que o paciente informado deseje explicitamente ser rastreado. A esperança de vida deve ser de pelo menos dez anos.

O doente renal insuficiente na prática familiar

Segundo o Prof. Dr. med. Rudolf P. Wüthrich, Clínica de Nefrologia, Hospital Universitário de Zurique, aproximadamente 500.000 pessoas na Suíça têm uma taxa de filtração glomerular reduzida (GFR). A prevalência da insuficiência renal crónica está a aumentar na população em geral. A despistagem de doenças renais é portanto aconselhável a cada um ou dois anos para grupos de risco. Estes incluem diabéticos, hipertensos e pessoas com um historial familiar de diabetes. Medem-se a creatinina sérica (estimativa de GFR), as proteínas/criinina ou albumina/criação e os sedimentos de urina. No final do esclarecimento, deve ser determinado o seguinte:

Tendência de estágio e progressão da insuficiência renal (creatinina sérica, possivelmente cistatina C, valores anteriores, tendência de progressão).
Insuficiência renal aguda ou crónica? (História; ultra-som: rins encolhidos, estrutura, singeleza).
Prerenal, postrenal, renal? (história, tensão arterial, veias jugulares; ultra-som: obstrução, retenção de urina).
Se renal: glomerular, tubulo-intersticial, vascular? (sedimento, proteína/cripanina, perfil proteico da urina, cadeias de luz livre no soro).

A doença renal crónica (CKD) é classificada em cinco fases (Tab. 1) . Além disso, existe a classificação CGA de doença renal crónica de acordo com a doença subjacente(causa), taxa de filtração glomerular(GFR) e albuminúria. A TFG está dividida em seis categorias, a albuminúria em três. Foi demonstrado que o risco de mortalidade na insuficiência renal crónica depende da extensão da albuminúria (quanto mais elevada, mais perigosa).

Evitar a progressão

A progressão da insuficiência renal pode geralmente ser inibida pelo controlo óptimo da pressão sanguínea com inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II [7], estatinas e bicarbonato. O bloqueio duplo com inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores de angiotensina II deve ser evitado, como mostrou um estudo de 2008 [8]. Os objectivos de tensão arterial em doenças renais são valores de <140/90 mmHg. Em populações de risco como os doentes com diabetes, os valores de <135/85 mmHg devem ser dirigidos para, e em nefropatia crónica com proteinúria inferior a 1 g/d, valores de <130/80 mmHg e <125/75 mmHg respectivamente (proteinúria >1 g/d). Um estudo realizado por Baigent e colegas demonstra a redução significativa na incidência de eventos ateroscleróticos graves com sinvastatina mais ezetimibe em doentes com doença renal crónica avançada [9].

As complicações da insuficiência renal crónica progressiva são principalmente a morbilidade cardiovascular no estádio 2 do CKD, o hiperparatiroidismo e a anemia no estádio 3, a acidose metabólica e a hipercalemia no estádio 4, e a diálise no estádio 5.

Anemia renal

A patogénese da anemia renal é através da redução da massa nefrónica, levando a uma diminuição da produção de eritropoietina. A perda crónica de sangue causa uma deficiência de ferro, a malnutrição por sua vez causa uma deficiência vitamínica. Além disso, a semi-vida eritrócita é encurtada. Um valor de hemoglobina (Hb) <11 g/dl é uma indicação para a terapia (antes da diálise). Apontar para uma Hb entre 11 e 12 g/dl (ou 13), mas não superior. Os pré-requisitos são armazéns de ferro “cheios”: ferritina >100 ug/l e saturação de transferrina >20%. O ferro é administrado por via parenteral ^(Ferinject® ou ^Venofer®), uma vez que é mais rápido e mais eficiente do que a administração oral [10].

Na Suíça, existem as preparações de eritropoietina ^Mircera®, ^Aranesp®, ^Recormon® e ^Eprex®. Se o nível de hemoglobina subir demasiado (valores de 13 g/dl e superiores), torna-se perigoso, uma vez que eventos como morte, ataque cardíaco, hospitalização por insuficiência cardíaca e AVC são frequentes [11].

“Em geral, é muito importante que a cooperação entre o médico de família e o nefrologista funcione bem no tratamento de pacientes com doenças renais”, disse o orador. A figura 1 mostra um exemplo de como tal abordagem poderia ser.

Fonte: 8ª Academia do Ferro, 30 de Abril de 2015, Zurich-Oerlikon

Literatura:

Neal RD, et al: Comparação dos intervalos de diagnóstico do cancro antes e depois da implementação das directrizes da NICE: análise dos dados da Base de Dados de Investigação de Prática Geral do Reino Unido. Br J Cancer 2014 Fev 4; 110(3): 584-592.
Tørring ML, et al: Time to diagnosis and mortality in colorectal cancer: a cohort study in primary care. Br J Cancer 2011 Mar 15; 104(6): 934-940.
Ludwig H, et al: Prevalência de deficiência de ferro através de diferentes tumores e a sua associação com mau estado de desempenho, estado de doença e anemia. Ann Oncol 2013 Jul; 24(7): 1886-1892.
Gilreath JA, Stenehjem DD, Rodgers GM: Diagnóstico e tratamento da anemia relacionada com o cancro. Am J Hematol 2014; 89(2): 203-212.
Hewitson P, et al: Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol 2008 Jun; 103(6): 1541-1549.
Hugosson J, et al: Mortality results from the Gothenburg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol 2010 Ago; 11(8): 725-732.
Brenner BM, et al: Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001 Set 20; 345(12): 861-869.
Mann JF, et al: resultados renais com telmisartan, ramipril, ou ambos, em pessoas de alto risco vascular (o estudo ONTARGET): um ensaio multicêntrico, aleatório, duplo-cego, controlado. Lancet 2008 Ago 16; 372(9638): 547-553.
Baigent C, et al: The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): um ensaio aleatório controlado por placebo. Lancet 2011 Jun 25; 377(9784): 2181-2192.
Van Wyck DB, et al: Um ensaio aleatório e controlado comparando a sacarose de ferro IV com ferro oral em doentes anémicos com CKD não dependente de diálise. Kidney Int 2005 Dez; 68(6): 2846-2856.
Singh AK, et al: Correcção da anemia com epoetina alfa na doença renal crónica. N Engl J Med 2006 Nov 16; 355(20): 2085-2098.