Relato de caso: O pai apresenta-se com Sebastian, que tem três anos e meio, porque tem uma borbulha vermelha debaixo do olho esquerdo há já dez meses. Isto apareceu um dia, primeiro aumentou um pouco em tamanho, mas permaneceu inalterado desde então. O pediatra deu uma vez um tratamento com um antibiótico durante uma quinzena. Mas isto não trouxe qualquer melhoria. Sebastian é de outra forma saudável, nunca teve quaisquer problemas médicos para além de infecções oculares (“pocilga”) duas vezes.
Quadro clínico: Há um nódulo eritematoso, bastante suave, ligeiramente flutuante na região infraorbital esquerda (Fig. 1) . Não podem ser detectadas linfadenopatias.
Questionário
Com base nesta informação, qual é o diagnóstico mais provável?
Um Pilomatrixom
B Leishmaniose cutânea
C Micobacteriose atípica
D Granuloma asséptico facial idiopático (IFAG)
E Spitz nevus
Diagnóstico e discussão: Com base no quadro clínico e na informação, todos os diagnósticos diferenciais são basicamente possíveis, com excepção do Spitz nevus. Esta última apresenta-se tipicamente como uma pápula em forma de cúpula, avermelhada, sem crostas, erosões ou flutuações. A consistência, descrita como bastante suave, também faz o pilomatrixome parecer improvável.
Nesta apresentação assimétrica, as causas exógenas, tais como infecções, devem certamente ser consideradas em primeiro lugar, sendo que, para além de um abcesso banal, germes mais raros como a leishmaniose (história de viagens!) ou micobacteriose atípica são também possíveis.
No entanto, esta história e em particular as inflamações recorrentes das pálpebras mencionadas são também bastante típicas do granuloma asséptico facial idiopático (IFAG) presente no caso (resposta D). Esta é uma entidade recentemente descrita que só ocorre na infância [1]. Embora encontremos regularmente este quadro clínico nas nossas consultas, apenas algumas publicações têm sido dedicadas ao tema desde então. No entanto, uma série maior da França tem desde então caracterizado melhor o IFAG [2]. Ocorre tipicamente na maioria dos rapazes do pré-escolar, principalmente como uma lesão solitária (idade média de 3,8 anos), e é quase sempre encontrada nas zonas convexas da bochecha num triângulo que liga o canto lateral do olho, o lóbulo da orelha e o canto da boca. (Fig. 2). O curso é sempre benigno e geralmente há cura espontânea após 6-18 meses, muitas vezes sem cicatrizes significativas [2].
A etiologia ainda não foi esclarecida com certeza. Os exames microbiológicos nunca foram capazes de definir um agente infeccioso consistente como o agente causador, e também na nossa experiência os esfregaços correspondentes permanecem geralmente estéreis.
Recentemente, têm-se acumulado relatos de casos de IFAG que é uma manifestação de rosácea infantil granulomatosa [3–5]. A rosácea infantil é frequentemente subdiagnosticada na nossa experiência, mas caracteriza-se basicamente pelas mesmas características que nos adultos (ruborização, eritema persistente com telangiectasias, papulopústulas e envolvimento ocular, embora a oftalmorose pareça ser mais comum do que nos adultos) [6,7]. Entre 40-100% das crianças com IFAG satisfazem os critérios de diagnóstico da rosácea, sendo o envolvimento das pálpebras sob a forma de calazion recorrente a manifestação mais comum [3,4]. Uma vez que os casos de ulceração da córnea são conhecidos na rosácea infantil [7], uma avaliação oftalmológica do sítio é útil pelo menos no caso de indicações anamnésticas ou clínicas de manifestações oculares. Embora as manifestações oculares apareçam frequentemente perante o IFAG, os dermatologistas desempenham aqui um papel importante, uma vez que a oftalmorazea é particularmente conhecida na literatura dermatológica e por isso não é muito familiar a muitos oftalmologistas.
No caso de suspeita de IFAG, não são indicadas na nossa opinião mais investigações de diagnóstico se os resultados e a história forem típicos. No caso de descobertas atípicas, indicações de uma génese infecciosa ou de uma estadia recente numa área endémica para leishmaniose, no entanto, são necessários esclarecimentos adequados sobre os agentes patogénicos e uma biópsia.
O tratamento do IFAG depende da extensão das conclusões. O tratamento não é absolutamente necessário para pequenas lesões, mas o metronidazol tópico pode ser utilizado. No caso de descobertas mais extensas, as crianças >8 anos de idade podem ser tratadas analogamente à rosácea com doxiciclina e as crianças mais novas com eritromicina ou metronidazol sistemicamente durante várias semanas [8]. A terapia sistémica também é normalmente indicada em casos de envolvimento ocular [7].
O conhecimento deste quadro clínico, que é regularmente observado em dermatologia pediátrica, permite uma gestão sem complicações destes pacientes em muitos casos sem investigações extensas e frequentemente desnecessárias.
Literatura:
- Roul S, et al: granuloma facial asséptico idiopático (piodermite froide du visage): uma entidade pediátrica? Arch Dermatol 2001; 137: 1253-1255.
- Boralevi F, et al: Idiopático granuloma asséptico facial: um estudo prospectivo multicêntrico de 30 casos. Br J Dermatol 2007; 156: 705-708.
- Prey S, et al: IFAG e rosácea infantil: uma possível ligação? Pediatr Dermatol 2013; 30: 429-432.
- Neri I, et al: Deve o granuloma asséptico facial idiopático ser considerado rosácea granulomatosa? Relatório de três casos pediátricos. Pediatr Dermatol 2013; 30: 109-111.
- Baroni A, et al: Idiopático granuloma asséptico facial numa criança: uma possível expressão da rosácea infantil. Pediatr Dermatol 2013; 30: 394-395.
- Chamaillard M, et al: Sinais cutâneos e oculares da rosácea infantil. Arch Dermatol 2008; 144: 167-171.
- Donaldson KE, Karp CL, Dunbar MT: Avaliação e tratamento de crianças com rosácea ocular. Córnea 2007; 26: 42-46.
- Leoni S, et al: [Metronidazole: tratamento alternativo para a rosácea ocular e cutânea na população pediátrica]. Journal francais d’ophtalmologie 2011; 34: 703-710.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(2): 24-25
