Perturbações mentais na epilepsia

As epilepsia são comuns e podem apresentar fenómenos psicopatológicos associados à comorbidade ou à epilepsia. Os sintomas mentais podem manifestar-se antes da convulsão (preictal), como um sintoma de convulsão em si (ictal), após a convulsão (postictal) e entre convulsões (interictal). A psicose postictal pode ser mal interpretada como psicose genuína por causa do intervalo lúcido. Os antidepressivos de nova geração em doses baixas ou médias também podem ser utilizados na epilepsia existente e, se indicados, não devem ser retidos ao doente. Os medicamentos anti-epilépticos podem ter efeitos psicotrópicos positivos ou negativos. Isto deve ser considerado no diagnóstico diferencial e excluído antes de se iniciar a terapia.

Com uma prevalência de 0,7-0,8%, a epilepsia é uma das doenças neurológicas mais comuns [1]. A doença pode ter um impacto significativo na experiência e estrutura diária de uma pessoa, afectando por vezes mais a qualidade de vida do que as próprias convulsões [2]. A maioria das pessoas com epilepsia não tem problemas psicopatológicos adicionais, mas a epilepsia crónica refractária em particular tem mais probabilidades de ter sintomas psiquiátricos complexos do que a população em geral. Os distúrbios mentais podem ser comorbidos com epilepsia, associados a convulsões ou associados a epilepsia.

Perturbações comorbidas

As comorbidades comuns (no sentido de ocorrerem independentemente) na epilepsia são distúrbios de ansiedade e depressão. Nas crianças, o distúrbio de atenção e hiperactividade é também mencionado como um distúrbio comorbitário mais comum [3]. Especialmente na depressão, debate-se se a co-ocorrência das duas perturbações é apenas uma coincidência ou se existem também mecanismos neuropatogénicos comuns [4]. A sintomatologia destas comorbilidades não é detalhada abaixo; corresponde aos sistemas habituais de classificação das perturbações mentais.

Fenómenos psíquicos periiictais

Os fenómenos mentais que ocorrem em relação temporal a crises epilépticas são classificados como preictal ou prodromal (antes da crise), ictal, postictal ou interictal (na fase entre crises). Diferentemente, os fenómenos pré, peri e póstumais ocorrem brevemente, paroxisticamente e numa sequência estereotipada. É importante compreender que para além dos bem conhecidos sintomas somatosensoriais, sensoriais e motores , os fenómenos psicológicos também podem aparecer como um correlato ictal. Em termos de localização, em descargas neuronais ictal epileptogénicas de pânico têm geralmente origem em estruturas do lobo temporal mesial direito, e em fenómenos de despersonalização em circuitos de amígdala cingulados do hemisfério não dominante [5]. No caso de sintomas psicóticos e perturbações do pensamento, o hipocampo e, no caso de comportamento agressivo, os circuitos amígdala-diencefálicos do hemisfério não dominante são assumidos como a origem, embora isto também seja discutido de forma controversa. Também não existe consenso sobre a localização e lateralização da origem dos sintomas depressivos ictal [5].

Os sintomas póstumais incluem estados de humor disfóricos e episódios psicóticos. Os estados psicóticos pós-parto, em particular, podem ocorrer após ataques epilépticos isolados, mas especialmente após ataques epilépticos em série, normalmente após um intervalo lúcido (sem sintomas) de algumas horas a alguns dias. A duração é normalmente limitada a horas a alguns dias. O intervalo sem sintomas conduz frequentemente à ligação entre a crise epiléptica e o episódio psicótico pós-parto não ser reconhecido e os sintomas serem assim mal interpretados como psicose genuína. O resultado pode ser um tratamento neuroléptico desnecessariamente longo. Por outro lado, o tratamento neuroléptico de curto prazo é indicado na melhor das hipóteses, por exemplo, em casos de agitação grave ou perturbações de comportamento.

Perturbações intestinais

A Liga Internacional Contra a Epilepsia enumera as disfunções cognitivas incluindo perturbações da memória, psicose na epilepsia, distúrbios afectivo-somatoforma, distúrbios de ansiedade e fobias, e distúrbios de personalidade como distúrbios mentais intericcionais na epilepsia [6].

Perturbações cognitivas: A deficiência cognitiva em pessoas com epilepsia é multifactorial e depende da localização e duração das descargas neuronais epilépticas, da neuropatologia subjacente, da idade no início ou da influência dos medicamentos anticonvulsivos [7,8]. As perturbações cognitivas podem ser associadas a dificuldades na vida quotidiana, bem como a uma redução dos recursos para lidar com a doença. A adesão insuficiente à medicação é por vezes também causada por défices cognitivos (por exemplo, memória, planeamento). Isto deve ser tido em conta ao interpretar o comportamento do paciente.

Além disso, a “teoria da mente”, ou seja, a capacidade de formar suposições sobre os estados mentais e afectivos de si próprio e da outra pessoa, pode ser prejudicada, o que tem uma influência desfavorável na interacção social [9].

Estados psicóticos: episódios psicóticos são mais frequentemente observados em epilepsia de lobo temporal, ocasionalmente também em epilepsia de lobo frontal [10]. A sintomatologia inclui delírios paranóicos, grandiosos ou religiosos, alucinações, confusão, aumento do impulso e mudanças afectivas. Em comparação com as psicoses esquizofrénicas, as psicoses epilépticas raramente apresentam sintomas negativos. Em relação à ocorrência de episódios psicóticos após súbita ausência de convulsões (tratamento antiepiléptico bem sucedido, intervenção neurocirúrgica), o conceito de “normalização forçada” foi defendido por Landolt, e os psiquiatras descreveram a sintomatologia como “psicose alternativa” [11]. O conceito foi desenvolvido na hipótese de um efeito inibitório da actividade neuronal epiléptica sobre os sintomas psicóticos e possivelmente também depressivos ou emocionalmente instáveis [12].

Depressão: Os estados de humor depressivos ocorrem mais frequentemente entre si em epilepsia terapeuta-refractária. Blumer desenvolveu o conceito de uma forma atípica de depressão em epilepsia, o chamado “distúrbio disfórico interictal” (IDD). A sintomatologia da IDD inclui sintomas intermitentes de sintomas afectivo-somatoforma com humor deprimido, falta de energia, dor, insónia (ou hipersónia), irritabilidade, episódios curtos de humor eufórico, medo situacional e ansiedade. O diagnóstico requer a presença de pelo menos três dos sintomas mencionados [13]. A taxa de suicídio é estimada em cerca de três vezes mais elevada nas pessoas com epilepsia do que na população em geral, especialmente com comorbidade mental adicional [14].

As perturbações depressivas não são frequentemente tratadas adequadamente com medicamentos na presença de epilepsia, devido ao medo de efeitos secundários proconvulsivos dos antidepressivos. Com uma dosagem cautelosa e gradual de antidepressivos de nova geração em doses baixas a moderadas, o tratamento da timoléptica em epilepsia é considerado seguro. Antes, deve ser avaliado se os medicamentos antiepilépticos com efeitos psicotrópicos desfavoráveis podem ser substituídos por agentes com efeitos estabilizadores do humor. Dependendo do efeito desejado, recomenda-se a utilização de substâncias sedativas, reguladoras do sono ou reguladoras de condução do grupo SSRI ou SNRI [15].

Perturbações de ansiedade: Várias formas de ansiedade podem ser significativas nas pessoas com epilepsia. Por um lado, são diagnosticados distúrbios de ansiedade generalizada, ataques de pânico ou fobias sociais. O comportamento de retirada social é por vezes também o resultado de um medo de estigmatização devido à epilepsia. O medo de ferimentos em caso de apreensão ou sentimentos de vergonha se uma apreensão ocorrer em público também pode resultar numa restrição de  actividades, até e incluindo sair de casa apenas quando acompanhado. O comportamento evitador de convulsões-fóbicas pode persistir mesmo após a cirurgia de epilepsia com liberdade de convulsões alcançada. A psicoterapia é o tratamento de escolha, tendo em conta a dinâmica familiar. Além disso, a reintegração profissional deve ser uma parte essencial do tratamento global para evitar desenvolvimentos regressivos. As benzodiazepinas, prescritas como medicação de reserva para ataques epilépticos, são também por vezes tomadas como auto-medicação para a ansiedade devido ao seu efeito ansiolítico. Isto representa um risco de desenvolvimento de dependência benzodiazepínica.

Perturbações de personalidade: O conceito de uma mudança de personalidade epiléptica, tal como era defendido no passado, é agora considerado desactualizado. A experiência afectiva e os padrões de comportamento podem ser especificamente alterados em casos individuais de epilepsia do lóbulo temporal ou do lóbulo frontal. Na maioria dos casos, contudo, as perturbações de personalidade não estão relacionadas com a epilepsia e são, na melhor das hipóteses, acentuadas como consequência da doença subjacente e das interacções a ela associadas.

Efeitos farmacogénicos desfavoráveis

Os medicamentos anti-epilépticos podem induzir perturbações de personalidade no sentido de efeitos farmacogénicos desfavoráveis, que no decurso do tratamento podem ser mal interpretados pelo médico e acentuar as perturbações de personalidade já existentes. Trimble e Schmidt listam os medicamentos antiepilépticos que aumentam o risco de novos distúrbios psiquiátricos no tratamento de pacientes com comorbidade psiquiátrica [16]. Por exemplo, fenobarbital (PB), vigabatrina (VGB), topiramato (TPM), tiagabina (TGB), zonisamida (CNS) ou levetiracetam (LEV) devem ser utilizados com cautela em pacientes emocionalmente instáveis. Recomenda-se cuidado ao usar lamotrigina (LTG) ou LEV para sintomas ansiosos. O uso cauteloso é aconselhado em humor paranóico com fenitoína (PHT), VGB, TPM ou LEV, em comportamento agitado ou hipermotor com LTG e em irritabilidade aumentada com LEV, primidona (PRM) e PB. De acordo com a experiência pessoal dos autores, o LEV em particular pode levar ao aumento da irritabilidade ou agravar a irritabilidade pré-existente como um efeito secundário. Indicações semelhantes emergem para o perampanel, que foi recentemente aprovado em 2013.

Apreensões dissociativas

As crises dissociativas ocorrem cerca de dez vezes mais frequentemente em pessoas com epilepsia do que na população em geral [15]. A presença adicional de uma génese de crise dissociativa deve também ser considerada nas epilepsia de refractários terapêuticos. Um possível problema subjacente é a sobrecarga cognitiva ou emocional. O método de tratamento de primeira escolha é a psicoterapia.

Aceitação da doença

A ocorrência súbita de ataques epilépticos na vida quotidiana e o tratamento de uma doença crónica são particularmente desafiantes para a regulação emocional e comportamental. A perda de controlo experimentada devido às apreensões, sentimentos de impotência, vergonha, perda de mobilidade e possivelmente de emprego, estigmatização percebida ou temida e também o medo de ferimentos como resultado de uma apreensão deve ser superada. Em particular, manter uma perspectiva positiva da vida requer um grande ajustamento para os pacientes com epilepsia refractária. É de notar que muitas pessoas com epilepsia gerem isto com sucesso. No entanto, são frequentemente observadas perturbações temporárias de ajustamento com coloração diferente (maioritariamente ansiosas ou depressivas).

Em resumo, os sintomas psiquiátricos podem ocorrer independentemente da epilepsia ou estar associados à epilepsia. O nosso objectivo deve ser tomar nota destes, classificá-los correctamente e tratá-los multimodalmente em cooperação com especialistas das áreas da neurologia, psiquiatria, (neuro)psicologia e medicina social.

Literatura:

1. Diener HC, et al: Guidelines for Diagnostics and Therapies in Neurology, Stuttgart: Thieme 2012
2. Ficker DM: Qualidade de vida na epilepsia: a importância chave do estado interictal. In: St Louis EK, Ficker DM, O’Brien TJ (eds): Epilepsia e o Estado Interictal. West Sussex: Wiley-Blackwell 2015, 3-6.
3. Milioni M, et al: Epilepsia e as suas principais comorbidades psiquiátricas em adultos e crianças. J Neurol Sci 2014; 343(1-2): 23-29.
4. Kanner AM, et al: Depressão e epilepsia: Perspectivas epidemiológicas e neurobiológicas que podem explicar a sua elevada ocorrência comorbida. Epilepsia e Comportamento 2012; 24: 156-168.
5. Mula M: Alterações de comportamento induzidas pela epilepsia durante a fase ictal. Epilepsia e Comportamento 2014; 30: 14-16.
6. Krishnamoorthy ES, Trimble MR, Blumer D: A classificação das perturbações neuropsiquiátricas na epilepsia: uma proposta da comissão de psicobiologia da epilepsia da ILAE. Epilepsia e Comportamento 2007; 10(3): 349-353.
7. Brodi MJ, Kwan P: Efeitos neuropsicológicos da epilepsia e dos medicamentos antiepilépticos. Lancet 2001; 357: 216-222.
8. Barr WB: Avaliação Neuropsicológica de Pacientes com Epilepsia. In: Handbook on the Neuropsychology of Epilepsy, New York: Springer 2015, 1-36.
9. Giovagnoli AR: A importância da teoria da mente na epilepsia. Epilepsia & Comportamento 2014; 39: 145-153.
10. Schmitz B: Aspectos psiquiátricos da epilepsia. Neurologista 2012; 83: 205-208.
11. Trimble MR, Schmitz B: Normalização forçada e psicoses alternativas de epilepsia. Petersfield: Wrightson Biomedical Publishing LTD 1998.
12. Perlov E, van Elst LT: Epilepsia e psique: perturbações mentais na epilepsia – fenómenos epilépticos na psiquiatria. Kohlhammer, 2013.
13. Davies K, Blumer D, Montouris G: A perturbação disfórica interictal: reconhecimento, patogénese, e tratamento da principal perturbação psiquiátrica da epilepsia. Epilepsia e Comportamento 2004; 5(6): 826-840.
14. Bell CL: Suicídio em pessoas com epilepsia: quão grande é o risco? Epilepsia 2009; 50(8): 1933-1942.
15. Schmutz M, Dorn T, Ganz R: Componentes psiquiátricos e psicológicos do tratamento da epilepsia. Epileptologia 2008; 25: 28-34.
16. Schmitz B, Trimble MR (eds): A Neuropsichiatria da Epilepsia. Cambridge: Cambridge Medicine, 2011.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(3): 14-18.