Se nem a profilaxia da exposição nem a medicação orientada para sintomas podem proporcionar alívio suficiente dos sintomas alérgicos, é indicada imunoterapia específica (SIT). É feita uma distinção entre o SIT subcutâneo e sublingüe. Ao realizar o procedimento, as contra-indicações devem ser observadas e os pacientes devem ser monitorizados. A anafilaxia sistémica severa é muito rara e geralmente evitável; em contraste, as reacções locais são frequentemente descritas.
Na Suíça, cerca de 15-20% da população sofre de uma alergia ao pólen, 5-8% de uma alergia aos ácaros e 3-4% de uma alergia ao veneno de abelha/gaspa (alergia ao veneno do himenóptero). Se nem a profilaxia da exposição nem a medicação orientada para os sintomas conseguirem alívio suficiente dos sintomas alérgicos, a imunoterapia específica (SIT) é indicada como o único tratamento causal. A SIT pode tanto conseguir tolerância aos alergénios como impedir o desenvolvimento de nova sensibilização e asma brônquica. Estão disponíveis preparações subcutâneas e sublinguais para a realização do SIT.
Mecanismo de acção do SIT
Para a imunoterapia subcutânea específica (SCIT), em contraste com a imunoterapia sublingual (SLIT), o mecanismo de acção tem sido amplamente elucidado. Sob a influência da interleucina (IL)-10 e -12, as células T-reguladoras são activadas [1]. Isto diminui a libertação de IL-5, -4 e -13 e aumenta a libertação de interferon-γ, Il-10 e factor de crescimento transformador-β (TGF-β), o que reduz a produção de IgE por linfócitos B e o número de granulócitos eosinófilos. São produzidos anticorpos IgG “bloqueadores” específicos de alergénios que inibem a apresentação de antigénios, a proliferação de células T e a desgranulação dos mastócitos [2,3].
Extractos de alergénios
Extractos nativos e quimicamente modificados (alergénicos) são utilizados para SCIT. Estes estão normalmente ligados a adjuvantes como o hidróxido de alumínio. Os adjuvantes aumentam o efeito imunológico dos extractos alergénicos. Alergénios não modificados e extractos quimicamente modificados estão também disponíveis para SLIT como comprimidos ou soluções aquosas. Devido às diferentes composições e à forte variação da actividade alergénica, todos os extractos têm a desvantagem da estandardização limitada e do potencial desencadeamento de efeitos secundários alérgicos.
Eficácia
Devido aos diferentes resultados de estudo, cada extracto deve ser avaliado por si só. Uma Cochrane Review publicada em 2007 demonstrou uma redução significativa no uso de medicamentos e sintomas no tratamento da rinoconjuntivite alérgica (RCA) com SCIT [4]. Isto também poderia ser confirmado em doentes com asma brônquica alérgica (ABA). Os pacientes com rinoconjuntivite e asma beneficiam de SCIT numa idade precoce. SCIT para dermatites atópicas ou alergias alimentares ainda não podem ser recomendadas. SCIT protege contra reacções anafilácticas graves causadas por venenos de himenópteros em mais de 90% dos casos.
Relativamente à eficácia do SLIT com pólen de gramíneas, vários estudos demonstraram uma redução dos sintomas e do uso de medicamentos em doentes com RCA. Estudos em crianças com rinoconjuntivite alérgica mostraram efeitos comparáveis do SLIT como nos adultos. É muito provável que a SCIT evite novas sensibilizações e asma brônquica. O SLIT oferece a vantagem sobre o SCIT de que o risco de reacções sistémicas graves é menor [5].
Indicações e contra-indicações
O SIT é indicado para doentes com RCA sazonais e perenes (pólen, ácaros domésticos, possivelmente epitélios animais) e ABA cujos sintomas não podem ser controlados apesar da terapia medicamentosa com, por exemplo, esteróides tópicos, bem como anti-histamínicos tópicos e sistémicos e medidas profilácticas de exposição, ou que tenham contra-indicações ou aversão a tomar os medicamentos correspondentes [6,7]. A SIT está também indicada para o tratamento da alergia ao veneno do himenóptero em doentes com sintomas gerais graves após picada de hímenópteros [1]. Se SCIT não for uma opção em pacientes sensibilizados ao pólen com RCA, o SLIT é indicado. O SLIT não é uma alternativa ao SCIT para ácaros do pó da casa, animais, bolores ou alergia ao veneno do hímenóptero. Por razões de conformidade, o SIT só deve ser utilizado em crianças a partir dos cinco anos de idade.
As contra-indicações ao SIT incluem asma brônquica grave não controlada ou persistente, doenças auto-imunes ou neoplásicas e falta de conformidade (taxa de desistência com o SLIT até >90%). Contra-indicações adicionais para SLIT são a inflamação da mucosa oral e faríngea, para SCIT a ingestão de bloqueadores beta. Em princípio, todas as contra-indicações são relativas e devem ser discutidas em cada caso individual.
Na gravidez, a relação risco-benefício do SIT deve ser pesada com muito cuidado, especialmente no caso de alergia ao veneno do himenóptero. Se for evitável e na ausência de uma indicação vital ameaçadora, o SIT não deve ser iniciado durante a gravidez. Se uma paciente engravidar enquanto estiver no SIT e a dose máxima de SIT tiver sido atingida, a terapia pode ser continuada. Não aumentar a dose durante a gravidez.
Segurança e riscos
Apesar dos seus efeitos secundários alérgicos potencialmente graves e raros, SCIT é actualmente o padrão-ouro no tratamento de pacientes com RCA e ABA. A detecção precoce da anafilaxia em desenvolvimento é importante. O médico que administra o SIT e o seu pessoal deve ser formado no tratamento de reacções anafiláticas. Todos os pacientes devem ser monitorizados durante pelo menos 30 minutos após a SIT [8]. Felizmente, a anafilaxia sistémica severa é muito rara (<0,01%) e geralmente evitável se forem tomadas as precauções apropriadas.
Reacções locais tais como queimadura e prurido da mucosa oral e faríngea com SLIT e vermelhidão e inchaço no local de injecção com SCIT são frequentemente descritas. Se houver uma forte reacção local (>10 cm) no local de injecção, a dose não deve ser aumentada na próxima injecção. ser reduzido. Um anti-histamínico pode ser administrado antes da próxima injecção.
As causas dos efeitos adversos devem ser investigadas e evitadas, tanto quanto possível, para a próxima injecção. Os factores de risco para efeitos adversos durante a SIT incluem stress físico ou psicológico grave antes ou depois da SIT, consumo de álcool, asma brônquica incontrolada e instável, infecções ou overdose do extracto alergénico [9]. Todos os pacientes tratados com SIT devem estar equipados com um kit de emergência (2 comprimidos de um anti-histamínico, 2 comprimidos Spiricort® 50 mg, possivelmente EpiPen®).
Implementação prática de um SIT
Antes da SIT, o paciente deve ser informado sobre a terapia e a discussão deve ser documentada. Em todas as práticas onde o SIT é realizado, a possibilidade de tratamento agudo de uma reacção anafiláctica deve estar disponível (especialmente com a adrenalina como agente de primeira escolha) e o pessoal deve ser treinado regularmente a este respeito. Recomenda-se iniciar um SIT apenas após clarificação alergológica prévia por um especialista em alergologia ou um médico com experiência em alergologia. O tratamento pode então ser continuado pelo médico supervisor. Se os sintomas alérgicos ocorrerem pela primeira vez, deve esperar-se uma segunda época polínica antes de ser dada a indicação para SIT.
Antes de iniciar um SIT, é verificada a relevância clínica das sensibilizações encontradas. Sensibilização que não se correlaciona clinicamente com sintomas não é uma indicação para iniciar o SIT. Inversamente, o pré-requisito para iniciar o SIT é a prova de sensibilização de tipo I mediada por IgE associada a sintomas clínicos (comprovada em testes cutâneos e/ou in vitro). Se houver qualquer dúvida sobre os sintomas clínicos, são indicados testes de provocação.
Com SCIT, o menor número possível de alergénios deve estar no extracto, os alergénios sazonais e os alergénicos durante todo o ano nunca devem ser misturados. Antes de cada injecção, devem ser excluídas as infecções, sintomas alérgicos agudos ou a ingestão de medicamentos contra-indicados. A preparação e a dose, bem como a identidade do doente, são comparadas com a rotulagem do extracto do alergénio para excluir confusões. Em doentes com ABA, o pico de fluxo é medido meia hora antes e meia hora após a injecção [10].
O médico injecta o SCIT estritamente subcutaneamente sobre a largura de uma mão acima do cotovelo na parte de trás do antebraço. Finalmente, a dose, o local de injecção e quaisquer reacções locais/sistémicas que ocorram são documentadas. Na fase de aumento, os intervalos entre duas injecções são de 1-2 semanas. Uma vez atingida a dose máxima, os intervalos podem ser prolongados até 1-2 meses. Se o intervalo entre duas injecções for superior a dois meses, poderá ser necessário consultar um alergologista. Na SCIT com aeroalergénios sazonais, o aumento é pré-sazonal; após atingir a dose máxima, a SCIT pode ser continuada durante todo o ano ou pré-espacialmente por um total de três a cinco anos. Dependendo dos sintomas alérgicos sazonais, a dose deve ser reduzida durante a estação polínica relevante no caso de SCIT cosaisonal [10].
Ao administrar vários extractos de alergénios na mesma sessão, recomenda-se manter um período de 15 minutos entre as injecções. Nos centros, o SIT também pode ser realizado num procedimento de agrupamento ou apressado. Especialmente o SCIT em alergias graves ao veneno do himenóptero é frequentemente iniciado em condições de estado estacionário usando o método ultra-rush. Posteriormente, a dose de manutenção é administrada a intervalos de um mês. Em doentes com reacções de picadas graves, triptase sérica elevada >11,4 µg/l e/ou mastocitose, recomenda-se a SCIT para toda a vida.
SLIT com alergénios por inalação pode ser administrado sublinguivelmente em forma de gota ou comprimido durante três anos. A primeira dose deve ser administrada sob observação médica durante 30 minutos, após os quais o paciente pode tomar o SLIT independentemente. O SLIT tende a ser executado pré-espacialmente por razões de conformidade. No caso de administração cosaisonal, pode ser necessária uma redução temporária da dose, dependendo dos sintomas, análoga à da SCIT. Se interrompida por mais de 7-14 dias, a dose deve ser reduzida ou o SLIT deve ser interrompido e reiniciado.
O que é que o futuro nos reserva?
Um tratamento alergológico ideal seria um SIT adaptado ao padrão alergénico individual do respectivo paciente. Nos últimos anos, temos vindo a avançar cada vez mais para este objectivo. Cada vez mais alergénios recombinantes estão disponíveis para diagnóstico e avaliação do sucesso terapêutico do SIT. As misturas alergénicas que não podem ser produzidas com extractos naturais poderiam permitir uma utilização mais ampla do SIT através da utilização de alergénios “recombinantes hipoalergénicos” produzidos biotecnologicamente. Imunomoduladores e modificações (químicas) de alergénios, por exemplo com glutaraldeído, despigmentação, fragmentação e rearranjo genético, bem como adjuvantes inovadores como o lípido monofosforilo A, são promissores. Uma redução dos efeitos secundários poderia ser conseguida por anti-IgE (omalizumab) durante o SIT [2].
Imunoterapia intralymphatic, vectorial, baseada em ADN ou RNA são sonhos do futuro. Certamente, ainda há muita necessidade de investigação neste campo de tratamento de doenças alérgicas. Contudo, as novas e inovadoras abordagens terapêuticas dão esperança de que as doenças alérgicas, que se estão a tornar mais frequentes a cada ano, possam ser enfrentadas com métodos de tratamento mais sofisticados.
Conclusão para a prática
- O SIT é indicado em doentes com rinoconjuntivite alérgica e asma brônquica alérgica se nem a profilaxia da exposição nem a medicação orientada para os sintomas puderem aliviar os sintomas. .
- A imunoterapia subcutânea (SCIT) é o padrão de ouro no tratamento de doentes com rinoconjuntivite alérgica e asma alérgica ou alergia ao veneno do hímenóptero.
- Se o SCIT não for possível, a imunoterapia sublingual (SLIT) é indicada para alergia ao pólen.
- As contra-indicações ao SCIT/SLIT incluem asma brônquica descontrolada, doenças auto-imunes ou cancerígenas, toma de beta-bloqueadores e cumprimento insuficiente.
- Existe um risco acrescido de anafilaxia de SCIT/SLIT em caso de infecções, sintomas alérgicos agudos, doenças dos mastócitos, stress circulatório (esforço físico), sauna, álcool, medicamentos como os beta bloqueadores, overdose ou injecção incorrecta do extracto.
- Um pré-requisito para a implementação do SIT é o controlo adequado da anafilaxia por parte do médico assistente.
- SCIT/SLIT dura 3-5 anos, possivelmente toda a vida no caso de alergia ao veneno do hímenóptero.
Literatura:
- Roche AM, Wise SK: Imunoterapia subcutânea. Int Forum Allergy Rhinol 2014; 4: S51-S54.
- Klimek L, Pfaar O: Imunoterapia específica. Desenvolvimentos actuais e tendências futuras. Allergo J 2011; 20: 452-459.
- Pfaar O, et al: Directrizes para imunoterapia específica (alergénica-) em doenças alérgicas mediadas por IgE. Allergo J Int 2014; 23: 282-319.
- Calderon MA, et al: Imunoterapia por injecção de alergénios para rinite alérgica sazonal. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD001936.
- Nelson HS: Imunoterapia Subcutânea Versus Imunoterapia Sublingual: Qual é mais eficaz? J Allergy Clin Immunol Pract; 2: 144-149.
- Uma actualização sobre a gestão da febre do feno em adultos. Drug Ther Bull 2013; 51: 30-33.
- Brehler R, et al.: Imunoterapia específica – indicações e modo de acção. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(9): 148-158.
- Couro BD: Anafilaxia na prática das alergias. Fórum Internacional de Alergia e Rinologia 2014; 4: S60-65.
- Luengo O, Cardona V: Componente diagnóstico resolvido: quando deve ser utilizado? Alergia Clínica e Translacional 2014; 4: 28.
- Rank MA, Bernstein DI: Melhorar a Segurança da Imunoterapia. J Allergy Clin Immunol Pract 2013; 2: 131-135.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(3): 26-30
