Numa entrevista com DERMATOLOGIE PRAXIS, o Dr Daniel Fuchs, MD, Skin and Laser Centre on the Limmat, Zurique, forneceu informações sobre o tema “Cicatrizes de acne e novas abordagens terapêuticas”. Discutiu as diferentes manifestações de cicatrizes e possíveis factores que influenciam a formação de cicatrizes. Relativamente à terapia, salientou as vantagens da micro-agulhas médicas em combinação com a radiofrequência e os enchimentos.
Dr Fuchs, que tipos de cicatrizes podem ser causadas pela acne e que tipo é mais comum?
Dr. Fuchs: Os tipos clássicos de cicatrizes que podem ser causadas pela acne são as chamadas “cicatrizes de boxe” (depressivo e quadrado), “cicatrizes de rolamento” (ondulado) e as “cicatrizes de pica-gelo” (pontiagudo/cónico) (Fig. 1). Os quelóides são menos frequentes. Estes tendem a ser encontrados no corpo (região do pescoço e ombro), mas também podem ocorrer no rosto, especialmente no contexto da acne conglobata.
Na sua maioria, as cicatrizes da acne desenvolvem-se quando a acne não é tratada ou já está “queimada”.
Que processos patológicos levam à cicatrização da acne?
O que é evidente é que a cicatrização envolve a cicatrização da ferida, que é acompanhada pela formação de tecido de substituição. Em princípio, a reacção inflamatória é suficientemente profunda em todas as formas de acne que as cicatrizes podem desenvolver-se (semelhante à varicela-zoster, por exemplo). Como uma doença sebácea, a acne afecta sempre as camadas profundas da pele, mesmo a chamada acne de cabeça negra (comedonica) pode resultar em cicatrizes – aqui são predominantemente “cicatrizes de pica-gelo” e um pouco mais raramente “cicatrizes de boxe” que se desenvolvem. Na acne conglobata, as três formas são comuns, mas especialmente as “cicatrizes rolantes”.
A predisposição individual desempenha algum papel ou a gravidade e a duração da acne são factores bastante favoráveis à cicatrização?
A própria acne tem um fundo hereditário, claro, pelo que o risco de desenvolvimento da doença é genético. A este respeito, os genes influenciam indirectamente a probabilidade de cicatrizes, já que as cicatrizes são uma reacção secundária à acne. No entanto, na minha opinião, a gravidade e duração ou o curso da acne desempenham um papel subordinado porque, como descrito acima, podem ocorrer cicatrizes com todos os tipos de acne. Observamos formas mais graves de acne nos homens, tais como a acne conglobata, e também tendemos a ver mais cicatrizes. Em princípio, porém, encontra-se tudo e é como em toda a parte na medicina: quanto mais cedo se diagnosticar e tratar a doença – neste caso a acne – maiores são as hipóteses de uma cura da acne sem cicatrizes.
Trata cicatrizes mesmo que ainda existam florescências inflamatórias de acne? A cicatrizoterapia pode ter lugar ao mesmo tempo que a terapia da acne (por exemplo, com isotretinoína)?
Deve ser feita aqui uma distinção: É correcto que as cicatrizes de acne não são tratadas em doentes que ainda apresentam eflorescências. No caso de acne florida aguda no contexto de uma reacção inflamatória, métodos terapêuticos convencionais como o laser ou a radiofrequência/micro-agulhas médicas não podem, portanto, ser realizados. Pelo contrário, é preciso esperar que a forma inflamatória da acne (seja conglobata ou papulopustulosa) tenha diminuído.
A isotretinoína, como a mais potente terapêutica da acne sistémica, pode não só prevenir as cicatrizes da acne, mas também melhorá-las parcialmente. De acordo com estudos actuais, a percentagem exacta desta melhoria com a isotretinoína não é clara. O que se sabe, porém, é que tem um certo efeito estimulante do colagénio.
Na minha experiência, certos tipos de tratamento de cicatrizes são portanto bem possíveis ao mesmo tempo que a terapia com isotretinoína, desde que a acne já não seja florida, ou seja, que não esteja presente nenhuma forma inflamatória. Há mesmo um certo benefício de tratamento simultâneo. Nem as micro-agulhas médicas, nem o enchimento ou radiofrequência estão contra-indicados sob tratamento de isotretinoína. Utilizo-os frequentemente em combinação com resultados muito bons.
A condição cutânea melhora em alguns pacientes no curso a longo prazo sem ajuda terapêutica?
Não, antes não. Uma cicatriz continua a ser uma cicatriz. Consiste em tecido de substituição e já não de pele normal. Tem de dizer isso ao doente. As expectativas das pessoas afectadas em relação ao sucesso da terapia são também muitas vezes demasiado elevadas. Temos hoje muito boas opções de tratamento. No entanto, a cicatrizoterapia é sempre apenas uma questão de medidas de melhoria, de acordo com o princípio: “melhorar não é remover”.
Uma cicatriz de acne raramente vem sozinha: como é que esta circunstância pode ser tratada terapeuticamente?
As cicatrizes de acne encontram-se na frequência descendente temporalmente, nas bochechas e no queixo. Com todos os métodos de tratamento, é possível tanto uma terapia de cicatrização da acne com base na área como uma terapia localizada. Dependendo do paciente, uma ou outra estratégia é aplicada em conformidade.
A variedade de terapias é relativamente grande, incluindo medidas mecânicas, laser, aplicação de cargas, peelings, etc. O que utiliza pessoalmente, dependendo da indicação?
É importante salientar que a motivação do paciente é um pilar central tanto da terapia da acne como da cicatrização. O sofrimento das pessoas afectadas é extremamente elevado e não deve ser subestimado. As cicatrizes (tal como as eflorescências) são altamente visíveis, restritivas e psicologicamente estressantes. Deve ter sempre isso em mente. Assim, é necessário informar o paciente de forma realista sobre as possibilidades e motivá-lo para o respectivo método de tratamento.
Para cicatrizes de acne, na minha experiência, a terapia combinada de cicatrizes é a mais bem sucedida. O tratamento de primeira linha na minha clínica para cicatrizes que não excedam 1-1,5 cm é micro-agulhas médicas mais radiofrequência (Fig. 2). Opcionalmente, a radiofrequência fraccionada ablativa pode ser adicionada, que depois funciona como um laser (mas sem luz). Particularmente no caso de cicatrizes de rolamento e cicatrizes de boxe com mais de 1,5 cm, utilizamos fillers como uma terapia de segunda linha para além do acima referido – quer ácido hialurónico ou gel de cálcio (Radiesse®). Estas opções são aplicáveis sob isotretinoína. A análise intercalar (geralmente após seis a nove sessões) mostra-nos então se podemos extrair um benefício ainda maior com outro procedimento adicional.
Se optar por uma casca química, terá de usar ácido tricloroacético (TCA), ou seja, casca de profundidade média, para obter um efeito razoável. Os ácidos de fruta são demasiado fracos. Aqui, contudo, a isotretinoína está contra-indicada; é preciso esperar até que tal tratamento esteja concluído.
O enchimento de substâncias também é muito eficaz. Utilizo principalmente hidroxilapatite de cálcio, como já foi mencionado. A gordura própria é uma variante para cicatrizes muito grandes, mas muito dispendiosa e complicada. Pessoalmente, não o utilizo. Os enchimentos não são basicamente permanentes, mas quando combinados com radiofrequência e micro-agulhas médicas, podem ser alcançados resultados permanentes. Esta combinação ajuda-nos a estimular de forma óptima o colagénio. O enchimento estimula não só através do processo mecânico de picagem com a própria agulha, mas também quimicamente. O hidroxilacetato de cálcio é um muito bom estimulante do colagénio.
Em princípio, a maioria das opções terapêuticas discutidas são apenas adequadas para cicatrizes atróficas. Apenas olaser de CO2(fraccionado ou não fraccionado) é também utilizado para cicatrizes hipertróficas.
Quais são as vantagens de abordagens mais recentes como a micro-needling médica mais radiofrequência em comparação com as anteriores?
Na minha experiência, os resultados das micro-agulhas médicas mais radiofrequência são simplesmente melhores do que os das outras variantes, tais como o laser ou os peelings químicos. Conseguimos uma melhoria de 30-40% para cicatrizes atróficas, enquanto que com olaser CO2 obtém-se uma melhoria de cerca de 20-30%. A minha experiência pessoal é que muitos pacientes não estão satisfeitos com os resultados do tratamento com o laser Fraxel CO2, e estou plenamente convencido de que a abordagem mais recente é a opção claramente melhor – mesmo que não existam actualmente estudos comparativos directos (por exemplo, comparações face-metade). Para cicatrizes hipertróficas, olaser de CO2 é evidentemente superior, mas as cicatrizes de acne são predominantemente atróficas.
Em comparação com olaser de CO2, as micro-agulhas podem também ser utilizadas para tratar todos os tipos de pele, o que constitui uma vantagem importante. A profundidade da terapia também pode ser determinada com precisão e variada através do comprimento das agulhas na microagulha médica, o que é outra vantagem em relação ao laser.
Como funciona exactamente esta abordagem terapêutica?
A micro-agulhas médicas existe desde cerca de 1995, a radiofrequência mais a micro-agulhas desde cerca de 2000.
Com as agulhas mais pequenas (variáveis em comprimento até 3 mm), por exemplo, presas a um rolo especial, são causadas numerosas micro lesões. A formação de colagénio é então estimulada durante a cicatrização de feridas. O calor da frequência de rádio aumenta adicionalmente o efeito (Fig. 3).
As micro-agulhas e radiofrequências médicas não são completamente indolores: sem anestesia local, a dor é entre três e quatro numa escala de 10, dependendo do paciente; com anestesia local cai para cerca de dois. A hiperpigmentação pós-inflamatória é a complicação mais provável. Recomenda-se evitar a luz solar durante cerca de duas semanas antes e duas semanas após o tratamento devido à reacção inflamatória/cura da ferida (não oferecemos tais terapias em Julho e Agosto).
Quantos tratamentos são necessários e existe um tempo de inactividade?
Os primeiros resultados já podem ser vistos após a primeira aplicação. A melhoria total de 60-80% é observada após cerca de seis tratamentos (com um mínimo de quatro semanas entre cada um, ou seja, após 24-36 semanas). O número de sessões depende não só da gravidade das cicatrizes, mas também da idade do paciente: Quanto mais velhos forem os pacientes, mais esforço e mais sessões são necessárias para se obter um resultado correspondentemente satisfatório. A maioria dos nossos pacientes com cicatrizes de acne tem entre 25 e 50 anos de idade.
O tempo de paragem da radiofrequência é significativamente mais curto do que com o laser, por exemplo. São três a um máximo de cinco dias. O ideal é que o tratamento tenha lugar na quinta-feira para que o doente possa voltar ao trabalho na segunda-feira.
Onde vê o futuro do tratamento das cicatrizes da acne?
Vejo o futuro em tratamentos combinados, possivelmente com o uso adicional de Platet Rich Plasma para assegurar uma estimulação ainda mais forte do colagénio nas profundezas das cicatrizes da acne. Platet Rich Plasma contém muitos factores de crescimento, mas ainda se encontra numa fase bastante experimental. Os ensaios iniciais estão em curso, mas teremos de esperar e ver como esta nova forma potencial de terapia se desenvolve no futuro.
Entrevista: Andreas Grossmann
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(1): 13-16
