O diagnóstico da doença bipolar é complexo e ocorre geralmente tardiamente. Muitas pessoas bipolares são mal diagnosticadas como depressivas unipolares e tratadas apenas com antidepressivos. Os principais sintomas de mania (humor elevado inadequado, aumento do impulso, pensamento acelerado e sobrestimação do eu) devem, portanto, ser sempre tidos em conta e questionados. A terapia com medicamentos para a desordem bipolar (antipsicóticos atípicos, estabilizadores do humor, lítio e suas combinações) é um desafio e é geralmente interrompida pelo psiquiatra consultor. Os GPs têm a vantagem inestimável de conhecerem o ambiente familiar, a carreira e infelizmente muitas vezes também as crises das pessoas bipolares afectadas. A sua função na terapia a longo prazo e no controlo de drogas é muito importante.
As perturbações bipolares são comuns e mostram um padrão de progressão variado, o chamado espectro bipolar. É frequentemente uma “montanha-russa de emoções”, cada uma com o seu próprio curso individual. Uma vez mais no túnel, mais “entristecido até à morte”, a outra vez “jubiloso até ao céu” e no auge da felicidade maníaca. O bilhete de entrada é muitas vezes um bilhete de família com distúrbios agrupados, afectivos e psicóticos em parentes, bem como suicídios. A taxa de suicídio é alarmantemente elevada, de 15-20%. O bilhete é normalmente comprado cedo na vida, frequentemente antes dos 20 anos de idade. A gama de condições de acompanhamento é ampla, desde vícios de substâncias, pânico e ansiedade até compulsões e outras perturbações psiquiátricas. O diagnóstico diferencial das perturbações de personalidade e da perturbação do défice de atenção e hiperactividade (PHDA) é difícil.
Espectro bipolar
O espectro bipolar (Fig. 1) varia desde oscilações de humor que vão para além do normal psicológico ou habitual até à desordem ciclotímica, que é uma desordem crónica de efeito flutuante com desvios para sintomas hipomaníacos ou subdepressivos. Além disso, existe a chamada desordem bipolar II, que se caracteriza pela ocorrência de episódios depressivos e pelo menos um episódio hipomaníaco. A doença bipolar I é o quadro completo, que inclui a ocorrência de episódios maníacos ou mistos e depressivos em diferentes graus de gravidade (suave, moderado, grave).
A classificação de gravidade para a mania de acordo com o CID-10 é a seguinte:
- Hipomania = episódio leve; ICD-10: F30.0
- Mania sem sintomas psicóticos = episódio maníaco moderado (funcionamento profissional e/ou social interrompido); CID-10: F30.1
- Mania com sintomas psicóticos = episódio maníaco grave possivelmente com delírios adicionais (delírios de grandeza, amor, relações ou perseguição); ICD-10: F30.2.
Os sintomas depressivos dominam na visita do médico
Por natureza, a maioria das pessoas bipolares valoriza os tempos “bons” em que são hipomaníacos ou maníacos (embora possam prejudicar-se a si próprios profissional e pessoalmente nestes estados) mais do que quando estão deprimidos e “no buraco”. Além disso, os bipolares afectados passam muito mais tempo em estados depressivos (aproximadamente 32%) do que em episódios hipomaníacos ou maníacos (aproximadamente 9%) ao longo do curso longitudinal (Fig. 2) [1].
Consequentemente, estas pessoas falarão com o médico quase exclusivamente sobre os seus sintomas depressivos. Quando são maníacos, respondem com menos frequência. Assim, muitas pessoas bipolares são mal avaliadas como “depressivas” com distúrbio depressivo unipolar e tratadas em conformidade apenas com antidepressivos. É importante para o diagnóstico examinar de perto a pessoa afectada e interrogá-la em conformidade. Os sintomas hipomaníacos ou maníacos devem ser especificamente procurados e questionados de uma forma não patologista. Um inquérito correspondente deve incluir os seguintes factos:
- História familiar para doenças afectivas
- Aspecto dos primeiros sintomas: idade exacta, primeira fase
- Padrão do curso incl. Ocorrência de resíduos, ocorrência sazonal e “ciclismo rápido”, no máximo
- Ocorrência de sintomas psicóticos
- Histórico detalhado de medicamentos
- Presença de comorbilidades tais como personalidade, ansiedade, distúrbios de dependência bem como doenças somáticas (diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, hipotiroidismo e outras)
Deve ser dada especial ênfase às questões sobre os altos, em particular. Recomendamos as seguintes perguntas: “Há alturas em que se sente muito melhor, mais empreendedor, mais activo, menos cansado, com menos necessidade de dormir do que o habitual? Há momentos em que, por exemplo, fala mais, faz mais, empreende mais ou viaja mais? Alguma vez se meteu em problemas por causa disto? Ou será que outros pensaram que algo estava errado contigo por causa disso”? [2].
Sintomatologia da mania e da depressão
Os principais sintomas de mania são humor inadequadamente elevado, aumento do impulso, pensamento acelerado e sobrestimação das próprias capacidades. Outros sintomas são a alegria inadequada (euforia), a hiperactividade, a vontade de falar, as muitas ideias, que podem aumentar até ao ponto de fuga de ideias, e a redução da necessidade de dormir. Típico, e infelizmente muitas vezes difícil para o tratamento, é a ausência de um sentimento de doença.
Os estados depressivos no contexto da desordem bipolar são muitas vezes difíceis de distinguir da depressão ordinária. Muitas vezes, os estados depressivos bipolares ocorrem mais rapidamente e evoluem para estados graves com sintomas psicóticos. Ocasionalmente, também podem voltar a brilhar com a mesma rapidez ou transformar-se em estados hipomaníacos. Isto corresponde ao padrão clássico de doença maníaco-depressiva descrito por Kraepelin já em 1913, na altura resumido como insanidade maníaco-depressiva. A rápida mudança de estados depressivos para episódios maníacos é chamada “switch” na literatura americana. Os interruptores podem ser baseados no padrão natural de doença maníaco-depressiva ou depressiva-maníaca; contudo, também podem ser atribuídos à administração unilateral de antidepressivos que accionam o interruptor.
Recomendações de tratamento para a desordem bipolar
A Sociedade Suíça para as Doenças Bipolares (SGBS) publicou recomendações de tratamento baseadas em directrizes alemãs e canadianas [3]. Tenho o prazer de os recomendar. Classicamente, o tratamento da desordem bipolar é baseado em quatro pilares [4]:
- Psicofarmacologia e outras terapias biológicas
- Terapias psico-terapêuticas e psico-educacionais
- As medidas terapêuticas sociais incl. Reabilitação
- Auto-ajuda
Análoga às três fases de tratamento da depressão, as perturbações bipolares podem ser divididas em tratamento agudo (até à remissão), terapia de manutenção (aproximadamente seis meses até à recuperação) e profilaxia de recaída (“manutenção”/possivelmente ao longo de anos e décadas). A experiência e preferências anteriores do paciente desempenham um papel importante na selecção de drogas psicotrópicas. O objectivo é lutar tanto pela estabilidade a longo prazo como pela tolerância a longo prazo. Consequentemente, é necessário um historial preciso do tratamento para descobrir se episódios anteriores ocorreram sob a administração de antidepressivos ou sob a influência de estimulantes ou drogas. É importante saber se os sintomas psicóticos ocorreram no passado e quantos episódios afectivos (maníacos e depressivos) foram vividos. Além disso, a gravidade destes episódios é crucial. Com base nestes parâmetros de percurso, pode-se determinar se o percurso tende mais para o pólo depressivo, que é muito mais comum (especialmente nas mulheres), ou mais para o espectro maníaco.
Objectivos pragmáticos na psicoterapia das desordens bipolares
Um objectivo importante é tornar as pessoas afectadas “especialistas na sua desordem”. Devem aprender a conhecer e a prestar atenção aos seus sintomas individuais de alerta precoce. Devem aprender a dar um passo atrás e lutar pelo sucesso, mesmo em segundo plano. A medicação regular é crucial para a estabilização a longo prazo. Os excessos de álcool e drogas devem ser evitados e os que sofrem devem ter sono suficiente. Não é o grande, mas sim o círculo estável e próximo de amigos que precisa de ser cultivado. Os afectados devem ser senhores dos seus impulsos; no caso de crises bipolares, deve ser procurada a limitação dos danos.
Os cuidados a longo prazo das pessoas bipolares, para além da gestão de crises, podem ser interessantes e mutuamente enriquecedores para nós, médicos. As pessoas bipolares, se conseguirem aceitar a sua doença, são peritos inquisitivos e competentes e viveram (muitas vezes dolorosamente) uma vasta gama de experiências de vida. É nestas consultas que os médicos de família podem dar um contributo decisivo para a estabilidade das pessoas bipolares.
Terapia com medicamentos
Psicofarmacologicamente, praticamente todos os antipsicóticos atípicos, todos os estabilizadores do humor bem como o lítio e, claro, várias combinações destes podem ser considerados hoje em dia. Como mencionado acima, depende dos parâmetros do curso que a variante escolhida. Basicamente, os quatro pólos mania, depressão, psicose, suicídio podem ser distinguidos. W. Greil postulou estes pontos focais de acção há anos e estes foram ampliados e adaptados às indicações de hoje pelo autor (Fig. 3).
Dica final do campo
Por fim, recomendo o seguinte procedimento, que surgiu de mais de 30 anos de experiência clínica: Se não houver necessidade aguda de acção (estado maníaco agudo ou depressão grave com tendências suicidas), as mudanças de medicação devem ser discutidas primeiro em pormenor com a pessoa afectada e bem consideradas. Neste contexto, a experiência anterior, especialmente de médicos de clínica geral e psiquiatras na prática privada, vale o seu peso em ouro. Uma terapia estabilizadora do humor a longo prazo, por exemplo com lítio, nunca deve ser interrompida sem uma indicação clara. As conversões devem ser planeadas e efectuadas gradualmente. As terapias combinadas são a regra e, consequentemente, as possíveis interacções devem também ser tidas em conta. Os doentes devem saber que viver com desordem bipolar pode ser significativo e enriquecedor, mesmo que tenham passado ou venham a passar por experiências difíceis no curso. Parar abruptamente a medicação é perigoso.
Philipp Eich, MD
Literatura:
- Judd LL, et al: A história natural a longo prazo do estatuto sintomático semanal da desordem bipolar I. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530-537.
- Angst J, citada de uma palestra sobre a desordem bipolar. Zurique, 2000.
- Hasler G, et al: Recomendações de tratamento para a desordem bipolar. Schweiz Med Forum 2011; 11(18): 308-313.
- Bauer M: Terapia das desordens bipolares. In: Voderholzer U, Hohagen F: Therapie psychischer Erkrankungen. 9ª edição, Urban & Fischer 2014.
- Angst J, et al: The HCL-32: Towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients. Journal of Affective Disorders 2005; 88: 217-233.
- Goodwin FK, Jamison KR: doença maníaco-depressiva. Oxford University Press 1990.
InFo Neurologia & Psiquiatria 2014; 12(5): 12-16
