A privação do sono tem sido uma opção de tratamento terapêutico crónico comum para as perturbações depressivas há várias décadas. O tratamento de privação do sono é rápido e bem eficaz, fácil de executar, não invasivo, económico e adequado para terapia de depressão ambulatorial e hospitalar. A privação do sono leva a uma dissociação funcional do cingulado anterior da rede de repouso no cérebro, bem como a um aumento do recrutamento do córtex pré-frontal dorsolateral. A terapia baseada em orientações inclui a privação do sono como elemento complementar para uma resposta rápida e aumento do tratamento existente. A privação do sono não deve ser realizada em doentes com histórico de convulsões ou depressão ilusória.
Existe uma estreita ligação entre a afectividade e os ritmos cronobiológicos. O ciclo sono-vigília desempenha um papel especial a este respeito: as mudanças na arquitectura do sono e o seu efeito, quer para o pólo depressivo, quer para o maníaco, são mutuamente dependentes. Cerca de 60-80% dos doentes com uma doença depressiva também sofrem de insónias. Perturbações do sono – especialmente ao acordar de manhã cedo – muitas vezes precedem imediatamente um episódio depressivo. Assim, à primeira vista, parece paradoxal que a restrição do sono possa levar ao alívio dos sintomas clinicamente relevantes na depressão já manifesta. O tratamento de privação do sono, ou terapia de despertar, está incluído no grupo de cronoterapeutas. Isto implica uma mudança das condições ambientais de tal forma que os biorritmos dos pacientes são especificamente influenciados (por exemplo, privação do sono, mudança de fase do sono, terapia da luz, terapia da escuridão). Mais de 60 estudos demonstraram que 50-80% de todos os doentes deprimidos beneficiam significativamente da privação de sono. Especialmente em condições de tratamento complicadas como a depressão bipolar, que está associada a uma baixa resposta aos medicamentos antidepressivos, um efeito antidepressivo pode ser produzido em mais de metade dos doentes [1]. A força do efeito é comparável à dos antidepressivos padrão, com melhor tolerabilidade ao mesmo tempo. Uma característica particularmente importante é que o mesmo efeito antidepressivo, que só é alcançado com medicação antidepressiva após quatro a seis semanas, já ocorre dentro de 24 – 48 horas. A privação do sono e o tratamento ainda pouco estabelecido com infusões de cetamina são assim as duas únicas estratégias de terapia antidepressiva disponíveis com início imediato de acção [2].
Uma desvantagem do tratamento é a única curta duração do efeito: assim, mais de 80% dos pacientes recaem novamente após apenas uma noite de sono (a chamada noite de recuperação) [3], certos pacientes já após curtos “cochilos” ou curtos episódios de sono durante o dia após a privação do sono. No entanto, há estudos que mostraram uma resposta sustentada após a privação total do sono em 5-10% dos doentes bipolares deprimidos estudados. Nos últimos anos, foram desenvolvidas várias estratégias para produzir uma remissão sustentada (por exemplo, combinações com lítio, antidepressivos e terapia com luz). O efeito antidepressivo forte e imediato, mas apenas de curta duração, também faz da privação do sono um método experimental preferido na investigação da depressão, uma vez que aqui é obviamente desencadeado um mecanismo neurobiológico que decide sob a forma de um “interruptor” no estado “depressivo” ou “não depressivo” do sistema. Após os efeitos da privação do sono na regulação electrofisiológica-homeostática e na neurotransmissão terem sido investigados no início, o que mostrou um aumento do tom serotonérgico, noradrenérgico e dopaminérgico, estudos mais recentes utilizaram principalmente a imagem cerebral funcional.
Alterações na conectividade cerebral após a privação do sono
Estudos de tomografia por emissão precoce de pósitrões (PET) mostraram que certos pacientes deprimidos tinham hiperactividade metabólica no córtex cingulado anterior (ACC) e hipoactividade no córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC). Uma normalização oposta destas alterações correlacionada com uma atenuação dos sintomas de depressão. Novos métodos de investigação, tais como a análise da conectividade da rede cerebral utilizando a ressonância magnética funcional (fMRI), levaram a uma maior compreensão da fisiopatologia das síndromes depressivas. Por exemplo, foi identificada uma área no córtex pré-frontal conhecida como o nexo dorsal, que mostra uma marcada hiperconectividade a várias redes cerebrais em pacientes deprimidos [4]. Esta área pode potencialmente servir como estrutura-alvo ou biomarcador para a investigação em terapias antidepressivas.
Um estudo do nosso próprio grupo de investigação demonstrou agora que a privação do sono em indivíduos saudáveis leva a uma dissociação funcional do ACC da rede de repouso, com concomitante aumento do recrutamento de áreas do DLPFC através do nexo dorsal. Em estudos posteriores, é importante examinar se os doentes deprimidos com sobreactivação patológica do ACC e subactividade simultânea do DLPFC – tal como conhecido de estudos anteriores – beneficiam especificamente de uma intervenção que corrija este padrão através da privação do sono [5].
Prática de privação de sono no tratamento da depressão
Apesar das boas provas científicas sobre a eficácia e segurança do tratamento da privação de sono, ainda não tem um estatuto adequado, especialmente nos cuidados primários. Na S3/National Health Care Guideline da Sociedade Alemã de Psiquiatria, Psicoterapia, Psicossomática e Neurologia (DGPPN), é vista principalmente no contexto da oferta multimodal de enfermarias psiquiátrico-psicoterapeuticas. A situação de internamento é vantajosa na medida em que a permanência em estado de vigília é facilitada pelo agrupamento de pacientes privados de sono e pela monitorização pelo pessoal de enfermagem.
No entanto, a sua facilidade de utilização, a sua não invasividade e a sua relação custo-eficácia também os tornam atractivos para uso ambulatorial. De acordo com a directriz S3, a privação de sono deve ser utilizada como uma medida adicional a um tratamento existente, especialmente se se pretende obter uma resposta rápida ou aumentar uma terapia insuficiente (Tab. 1) [6].
As indicações incluem tanto a depressão unipolar como a bipolar, especialmente em cursos de terapia-refractária. Os doentes bipolares parecem beneficiar ainda melhor do que os doentes unipolares, de modo que alguns autores vêem a indicação primária para o tratamento da privação de sono neste grupo de doentes [7]. Os preditores clínicos para uma resposta à privação de sono são as mudanças de humor durante o dia e a presença de uma síndrome somática (“depressão melancólica”).
Uma vez que a privação de sono leva a uma diminuição do limiar de convulsões, os doentes com antecedentes de convulsões não devem ser tratados desta forma, ou apenas sob monitorização contínua intensiva. O mesmo se aplica a pacientes com depressão delirante, suicídio agudo e multimorbidade. O principal efeito secundário é obviamente o aumento da sonolência diurna, razão pela qual os pacientes não devem conduzir veículos durante as horas de vigília. Além disso, foram descritos interruptores maníacos em doentes bipolares, mas o risco não é maior do que o dos SSRIs. Por conseguinte, devem ser tomados cuidados especiais com os doentes que andam de bicicleta rápida. Devido ao stress físico que a privação do sono provoca, deve também ser dada especial atenção à presença de doenças cardiovasculares (Tab. 2).
Na prática, são utilizadas duas formas de tratamento de privação do sono:
- Na privação parcial do sono , o paciente dorme por volta das 22:00 horas, é acordado à 1:00 (ou 3:00) da mesma noite, e depois volta a dormir regularmente na noite seguinte.
- Na privação total do sono , o paciente levanta-se às 7:00 da manhã do primeiro dia e passa por uma fase de vigília de 36 horas até às 19:00 do dia seguinte. Segue-se um sono de recuperação de doze horas até às 7:00 da manhã do dia seguinte, após o qual pode começar um novo ciclo (Fig. 1).
Baseada em provas é a implementação de três períodos de privação total do sono no prazo de uma semana. A medicação existente deve ser continuada em qualquer caso, mas, se necessário, devem ser feitos ajustamentos para sedar a medicação, a fim de não dificultar desnecessariamente a permanência acordada. Outra forma de melhorar e possivelmente prolongar o efeito antidepressivo da privação do sono é utilizar combinações com antidepressivos e lítio (de acordo com a directriz S3 também pindolol e hormonas da tiróide). No entanto, o tratamento da privação de sono também pode ser realizado sem medicação adicional [8]. Um protocolo no qual a terapia da luz (10.000 lux durante pelo menos 30 minutos) é adicionalmente aplicada durante as fases de vigília e de manhã após o sono de recuperação parece ser particularmente promissor [9].
A eficácia do tratamento da privação do sono tem sido demonstrada em numerosos estudos internacionais com milhares de doentes deprimidos. Uma combinação racional e cientificamente sólida com outras intervenções cronoterapêuticas, como a terapia da luz, melhora o resultado, que é comparável ao do tratamento farmacológico, com um início de acção significativamente mais rápido e menos efeitos secundários indesejáveis. Um manual desenvolvido nos últimos anos também facilita a implementação de tratamento de privação de sono em regime ambulatório e de internamento [10].
A utilização da privação do sono na investigação médica tem proporcionado perspectivas fascinantes sobre as ligações entre a afectividade e a cronobiologia. Devido à crescente evidência sobre a eficácia e segurança do tratamento da privação de sono, bem como a relevância dos seus biomecanismos, é cada vez mais considerado por mais clínicos e investigadores como um tratamento de primeira linha para as perturbações afectivas [7].
Literatura:
- Wirz-Justice A, Terman M: Handb Clin Neurol 2012; 106: 697-713.
- Bunney BG, Bunney WE: Biol Psychiatry 2013; 73(12): 1164-1171.
- Hemmeter UM, Hemmeter-Spernal J, Krieg JC: Expert Rev Neurother 2010; 10(7): 1101-1115.
- Sheline YI, et al: Proc Natl Acad Sciad U S A 2010; 107(24): 11020-11025.
- Bosch OG, et al: Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110(48): 19597-19602.
- DGPPN, et al.: 2010, Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag GmbH.
- Benedetti F, Colombo C: Neuropsicobiologia 2011; 64(3): 141-151.
- Bauer M, et al: World J Biol Psychiatry 2013; 14(5): 334-385.
- Dallaspezia S, Benedetti F: Perito Rev Neurother 2011; 11(7): 961-970.
- Wirz-Justice A, Benedetti F, Terman M: 2009, Basileia, Suíça: Karger.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2014; 12(2): 16-18.
