A técnica OPCAB não é melhor do que a cirurgia de bypass com circulação extracorpórea

A utilização da máquina coração-pulmão (HLM) é considerada o padrão global para a revascularização cirúrgica do miocárdio em combinação com a imobilização cardíaca. As reacções inflamatórias devido a uma maior superfície estranha podem ser a consequência, razão pela qual a revascularização coronária sem o uso de HLM (“bypass coronário sem CEC”, OPCAB) tem sido também utilizada desde 1980. Até à data não foram demonstrados quaisquer benefícios, mas podem ser alcançados resultados aceitáveis nas mãos de cirurgiões experientes sem bomba.

A revascularização cirúrgica do miocárdio é o procedimento com a maior taxa de sobrevivência a longo prazo para o tratamento da estenose do tronco principal e da doença multivesselente, apesar dos avanços significativos na terapia com stents.

O padrão mundial aqui ainda é a utilização da máquina coração-pulmão (HLM) em combinação com a imobilização do coração. As vantagens de um campo cirúrgico silencioso e sem sangue são compradas com os diferentes graus de reacção inflamatória sistémica associada à superfície estrangeira, o que pode contribuir decisivamente para a morbilidade.

Neste contexto, esperava-se que a introdução do bypass coronário sem bomba (OPCAB) em 1980 tivesse grandes vantagens. Especialmente doentes idosos, diabéticos, doentes com funções cardíacas ou renais deficientes ou doentes com pré-danos cerebrais devem beneficiar deste método supostamente menos invasivo.

Até à data, estes benefícios esperados da cirurgia OPCAB ainda não foram demonstrados. Pelo contrário: a cirurgia de bypass no coração a bater (sem bomba) leva a resultados piores do que o método convencional (com bomba) no coração descarregado, cardioplexia.

Ligar e desligar a bomba

O ensaio ROOBY randomizado em grande escala, que dividiu 2203 pacientes igualmente no grupo com ou sem bomba, mostrou claramente que nem sempre é possível colocar todas as derivações planeadas no coração a bater. Assim, um número significativamente maior de cirurgiões no grupo sem CEC absteve-se da revascularização completa (17,8% vs. 11,1% no grupo sem CEC; p<0,01). Particularmente grave é o facto de a proporção de desvios que ainda eram contínuos após um ano ter sido significativamente mais baixa no grupo sem bomba (82,6% vs. 87,8% no grupo sem bomba; p<0,01). Estes resultados cirúrgicos mais pobres também não foram compensados sob a forma de perturbações neurocognitivas pós-operatórias menos frequentes. Os doentes sem bomba tendiam mesmo a necessitar de uma ventilação mais longa e a permanecer hospitalizados por mais tempo [1]. O ponto final primário de morte, revascularização repetida ou enfarte do miocárdio também ocorreu mais frequentemente no primeiro ano de pós-operatório (9,9% vs. 7,4% após cirurgia com CEC; p=0,04).

Estes resultados decepcionantes não constituíram uma surpresa completa. Uma meta-análise de vários estudos mais pequenos já chegou a uma conclusão semelhante [2]. Surpreendentemente, mesmo a esperada redução das complicações neurocognitivas não pôde ser demonstrada [3].

Estes dados foram novamente confirmados em 2012, quando 86 estudos com um total de 10 716 pacientes foram analisados em colaboração com a Colaboração Cochrane. A cirurgia sem bomba não mostrou vantagens significativas em relação à cirurgia com bomba. A sobrevivência a longo prazo foi melhor no grupo operado com HLM e cardioplegia [4].

Levanta-se a questão de saber por que razão a operação sem bomba foi concluída de forma promissora em alguns casos em estudos aleatórios individuais, incluindo os de grande escala. Isto deve-se principalmente ao facto de estes estudos terem sido realizados em centros individuais altamente especializados. O método e os resultados não são, portanto, transferíveis para o público em geral. Nas mãos de cirurgiões sem bomba experientes, podem ser alcançados resultados perfeitamente aceitáveis. No entanto, não são melhores do que os resultados de operações com HLM em centros especializados.

Conclusões

A revascularização do miocárdio com HLM e cardioplegia continua assim a ser a terapia padrão e a cirurgia sem CEC um método alternativo quando a utilização da máquina coração-pulmão está contra-indicada. A nossa experiência em Berna com uma máquina miniaturizada de coração-pulmão (chamada MECC) em mais de 6000 pacientes mostra claramente melhores resultados em termos de mortalidade e morbidade pós-operatória do que com uma máquina convencional.

David Reineke, MD