O que há de novo?

Até à data, não é possível encontrar uma definição uniforme de incontinência fecal na literatura científica. O tema continua a ser objecto de discussão científica. O artigo seguinte dá uma visão geral da etiologia e das muitas formas de diagnóstico. Se as abordagens terapêuticas conservadoras não funcionarem, devem ser consideradas medidas cirúrgicas invasivas.

A incontinência fecal é definida como a perda involuntária de fezes ou a incapacidade de controlar a evacuação das fezes. Clinicamente, a incontinência passiva (perda involuntária de fezes ou vento que não é notada pela pessoa afectada) pode ser distinguida da incontinência de urgência (perda de fezes apesar das tentativas de reter o conteúdo intestinal) e da mancha fecal (evacuação normal das fezes seguida de mancha fecal) [1].

Uma combinação de sintomas é comum. O fardo psicológico é grande na maioria dos casos. Não é raro a incontinência levar ao isolamento social devido ao medo da perda indesejada de fezes [2]. Apenas cerca de um terço das pessoas afectadas vão ao médico devido a problemas de incontinência [3].

Epidemiologia e custos

Cerca de 8% da população adulta é afectada pela incontinência fecal. A prevalência aumenta com a idade. De acordo com estimativas, 30 – 50% dos residentes de lares sofrem de incontinência [1, 4, 5]. Isto tem grandes implicações socioeconómicas. A dimensão do problema da incontinência é ilustrada pelo facto de nos EUA se gastar mais dinheiro em tratamentos de incontinência fecal e urinária do que no tratamento de casos malignos [1].

Etologia

A incontinência fecal pode dever-se principalmente a uma alteração na consistência das fezes, estrutural (no recto ou no aparelho do esfíncter) ou funcional [6]. Os seguintes complexos de causas podem ser distinguidos:

Alterações na quantidade e qualidade das fezes: As causas de incontinência fecal são frequentemente diarreia (por exemplo, no contexto de doenças inflamatórias crónicas do intestino ou síndrome do intestino irritável) e obstipação marcada com retenção de fezes (por exemplo, devido a defecação dissinérgica ou medicação).

Perturbações estruturais: As perturbações estruturais na área rectal ocorrem na presença de prolapso rectal ou hiper- ou hipossensibilidade. As causas mais comuns de incontinência fecal ao nível do aparelho do esfíncter anal são o nascimento ou trauma cirúrgico.

Nas mulheres em idade reprodutiva, o trauma no nascimento é o maior factor de risco para o desenvolvimento da incontinência [7]. Por exemplo, uma laceração nos músculos do esfíncter anal foi detectada em 35% das mulheres (Primipara) após o parto vaginal [7, 8].

Operações na região anal (por exemplo, reparação cirúrgica de hemorróidas, fístulas anais ou fissuras) podem causar danos no aparelho do esfíncter, mas isto normalmente só leva à incontinência anos mais tarde.

Perturbações funcionais: As perturbações funcionais são frequentemente acompanhadas por uma percepção sensorial anorectal comprometida. Isto, por sua vez, pode ser causado por trauma de nascimento, mas também por uma lesão do sistema nervoso central ou periférico (por exemplo, lesão paraplégica traumática), bem como por danos nervosos no contexto de diabetes mellitus ou esclerose múltipla.

Outras causas: a incontinência fecal é comum na velhice, especialmente com demência adicional. Outras razões para a incontinência fecal podem ser a diarreia causada pela intolerância alimentar (por exemplo, lactose, sorbitol) ou um efeito adverso de certos medicamentos (por exemplo, anticolinérgicos, relaxantes musculares).

Diagnósticos

É importante que o médico pergunte explicitamente sobre a incontinência fecal durante o processo de diagnóstico. Muitos pacientes não discutem os sintomas da incontinência quando visitam o médico porque sentem vergonha. Vários questionários, tais como a pontuação de Vaizey-Wexner (Tab. 1), são úteis para o inquérito e a objectificação [9]. É também importante saber como se desenvolveu a incontinência. Estas incluem questões sobre a consistência das fezes (a tabela de ferramentas de Bristol pode ser usada como ajuda), nascimentos vaginais, cirurgia proctológica, doença sistémica presente e uso de laxantes.

Inspecção: A inspecção em repouso revela almofadas hemorroidárias prolapsadas, cicatrizes após intervenções anteriores, possíveis fístulas, etc. Um teste de prensagem revela prolapso rectal ou anal.
Exame rectal digital: O exame rectal digital (DRU) fornece informações sobre o tom do esfíncter (repouso e pressão de aperto) e a contratilidade dos músculos do pavimento pélvico. Se necessário, uma impacção das fezes ou uma massa tumoral é palpável, o que pode ter uma influência na continência. Durante o exame vaginal e rectal síncrono, é também possível palpar uma rectocele na paciente do sexo feminino.

Ecografia endoanal e RM endoanal: A ecografia endoanal permite avaliar a integridade estrutural do aparelho de esfíncteres e parcialmente do laço puborrectal. Os danos locais, tais como perda de substância, defeitos ou cicatrizes, podem ser visualizados [10]. A introdução da tecnologia de ultra-sons tridimensionais, que está disponível para centros especializados, aumentou ainda mais a precisão deste exame. Uma comparação do ultra-som endoanal com a ressonância magnética endoanal não mostrou diferenças significativas na detecção de defeitos de esfíncteres. A sonografia endoanal é, portanto, o método de escolha [1, 11].

Manometria anal e defecografia: Na defecografia, o pavimento pélvico é examinado em diferentes posições (repouso, contracção do pavimento pélvico, prensagem).
A manometria anal permite a medição objectiva da pressão do aparelho de esfíncter, tanto em repouso como durante a tensão. Além disso, o comprimento da parte funcional do canal anal pode ser determinado. O esfíncter funcional e saudável tem uma pressão de repouso de cerca de 60-80 mmHg. Ao activar o esfíncter externo, esta pressão de fecho pode ser aumentada arbitrariamente para cerca de 120-140 mmHg. O tempo normal de aperto é de >10 segundos.

Uma nova característica é a manometria anal tridimensional de alta resolução, com a qual os dados fisiológicos e topográficos podem ser registados simultaneamente em três dimensões [12].

Endoscopia: Como processos inflamatórios, tumores benignos e malignos também podem afectar a continência, o exame endoscópico é também uma parte importante da avaliação da incontinência.

Abordagens terapêuticas

Qualquer terapia envolve primeiro a regulação das fezes, com o objectivo de normalizar a consistência das fezes e prolongar o tempo de passagem das fezes no intestino. As fezes líquidas são muito mais mal retidas por um órgão de continência danificado do que as fezes formadas. É importante ter um elevado teor de fibras na dieta. Para além da ingestão de frutas, legumes, leguminosas e produtos integrais, os agentes de inchaço têm um efeito de apoio (por exemplo, ^Metamucil® = psyllium).

Se, apesar destas medidas, o banco ainda estiver demasiado mole ou demasiado frequente, a loperamida ^(Imodium®) pode ajudar [13].

Medidas fisioterapêuticas do tipo biofeedback são utilizadas em casos seleccionados, para além da terapia medicamentosa acima referida. A terapia de biofeedback deve ser executada especialmente na presença de factores preditivos positivos (paciente motivado, percepções rectas fracas, aparelho de esfíncter intacto, incontinência de urgência) [14].

Cirurgia

Se as terapias conservadoras, ou seja, não cirúrgicas, não resultarem numa melhoria decisiva da conti-nência, a cirurgia deve ser considerada como uma medida terapêutica. Elegíveis:

Reparação de esfíncteres: Se a razão da incontinência for um aparelho de esfíncteres defeituoso, o defeito muscular existente pode ser reparado utilizando a reparação de esfíncteres. Esta operação é geralmente realizada em pacientes mais jovens, especialmente na presença de um defeito nervoso externo <120 ° (geralmente para incontinência após traumatismo de parto).

Neuromodulação sacral: A operação ocorre em duas fases, uma fase de teste e (se a estimulação de teste for bem sucedida) uma implantação definitiva. Na fase de teste, um eléctrodo de teste é primeiro inserido sob anestesia local na área da raiz nervosa S3 ou S4 do sacro e ligado a um estimulador externo. Isto é normalmente seguido de três semanas de estimulação de teste. Um diário de fezes é utilizado para avaliar o sucesso da terapia. Se uma melhoria dos sintomas de pelo menos 50% for alcançada na fase de teste, esta é uma indicação para a implantação definitiva do estimulador. Em contraste com a reconstrução dos esfíncteres, a taxa de sucesso a longo prazo da neuromodulação sacral é de 89%, com 53% dos doentes a registar mais de 50% de melhoria dos sintomas de incontinência e 36% dos doentes a tornarem-se totalmente continentes [15]. É portanto considerada a terapia invasiva mais promissora para a incontinência fecal nos dias de hoje.

Gracilisplastia dinâmica: A gracilisplastia dinâmica pode ser realizada especialmente na presença de um grande defeito de substância dos músculos do esfíncter devido a trauma grave ou reconstrução cirúrgica falhada do esfíncter.

A parte distal do músculo gracilis é envolvida à volta do ânus após a mobilização cirúrgica. No entanto, como o paciente não é capaz de tensionar permanentemente o músculo, é também implantado um eléctrodo de estimulação. Para a defecação, a contracção muscular pode ser parada por meio de um controlo remoto. Quando o estimulador é ligado novamente, o músculo gracilis volta a apertar e o ânus fecha. Devido à elevada taxa de complicações, este procedimento só muito raramente é agora utilizado.

Neo-esfincter artificial: As indicações para a implantação de um neo-esfincter artificial são as mesmas que as de uma gracilisplastia dinâmica. O esfíncter artificial é constituído por uma manga de silicone que é colocada à volta do ânus. O manguito é ligado a uma bomba através de um tubo, que é colocado no escroto para os homens e no labium majus para as mulheres. A bomba é também ligada através de um segundo tubo a um balão regulador de pressão, que se encontra alojado no cavum retzii. O esfíncter pode ser controlado mecanicamente através dos esfíncteres no escroto ou do esfíncter. controlar a bomba colocada no labium majus [16]. Tal como na gracilisplastia dinâmica, a morbidez é muito elevada com este procedimento. Por conseguinte, a indicação para cirurgia deve ser muito rigorosa.

Os resultados menos que satisfatórios dos neo-esfinctores descritos acima estimularam a investigação: Assim, em 2010, foi descrita pela primeira vez a implantação de um esfíncter artificial magnético constituído por várias bolas de titânio com um núcleo magnético. Isto é para fortalecer o órgão natural de continência e prevenir episódios de incontinência. A defecação é possível da forma normal contra a resistência magnética. Resta saber se este esfíncter magnético irá alcançar bons resultados [17].
Aumento de esfíncteres: O aumento de esfíncteres é utilizado em particular para incontinência passiva ligeira (por exemplo, fraqueza ou defeito do músculo esfíncter interno). Os materiais mais comuns são colagénio, silicone ou gordura autóloga. As substâncias são injectadas submucosal ou interesfincteralmente. A maioria dos estudos apenas mostrou uma melhoria a curto prazo na incontinência.

A terapia é simples, mas o sucesso é questionável; faltam estudos a longo prazo. Além disso, o preço elevado tem de ser mencionado: A terapia com silicone não é um serviço obrigatório e não é actualmente pago pelas companhias de seguros de saúde, o que significa que o paciente pode ser cobrado pelo menos 3000 – 4000 CHF.

Colostomia: A inserção de uma colostomia deve ser considerada especialmente se o paciente precisar de assistência adicional para cada visita à casa de banho, por exemplo, em pacientes dependentes de cadeira de rodas ou completamente imóveis [18]. A qualidade de vida dos pacientes com incontinência fecal convencionalmente refractária melhora significativamente após a colocação da colostomia [19].

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

A prevalência da incontinência fecal é de 8%.
Apenas um terço das pessoas afectadas procura aconselhamento médico. Isto é, na sua maioria, por vergonha.
A terapia conservadora inclui principalmente uma dieta rica em fibras, ^Metamucil®, loperamida e biofeedback.
A terapia invasiva mais bem sucedida é a neuromodulação sacral.

PD Antonio Nocito, MD

Literatura:

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