A multiplicidade de causas genéticas já conhecidas de doenças dermatológicas poderia levar à conclusão de que, no futuro, os diagnósticos serão feitos apenas por análise genética. No entanto, o Workshop de Pediatria na Academia Internacional de Verão em Munique sublinhou a importância ainda válida do diagnóstico clínico e da visão clínica.
As doenças de queratinização hereditárias são um grupo clínica e geneticamente heterogéneo de doenças de pele. Em 2009, realizou-se uma conferência de consenso sobre ictiose hereditária, mais de 36 entidades foram descritas, nomeadas e classificadas em subtipos. MeDOC (“Mendelian Disorders of Cornification”) define a ictiose hereditária como “perturbações genéticas caracterizadas por hiperqueratose e escamação de toda a pele”. As queratodermatoses palmo-plantar podem ocorrer em associação com ictiose ou isoladamente [1]. Outras doenças neste grupo são a poroqueratose, pytiriasis rubra pilaris (PRP), doença de Darier e doenças relacionadas [2].
Cada algoritmo de diagnóstico clássico começa com a descrição do fenótipo, sublinhou o PD Dr. med Vincenz Oji de Münster. A idade no início, os primeiros sinais clínicos e o curso, bem como o envolvimento de outros órgãos, fornecem pistas iniciais importantes. A ocorrência familiar e o modo de herança fornecem mais peças do mosaico. A biopsia de pele ainda é importante para a análise morfológica e funcional. Apenas em quarto lugar é que o Dr. Oji listou análises moleculares genéticas e de mutação. Ainda nem sempre são possíveis, muitas vezes não necessárias e indesejadas pelo paciente, de acordo com a sua avaliação actual.
A Ichthyosis vulgaris é causada por uma mutação sem sentido no gene filaggrin, o modo de herança é autosomal semi-dominante. A prevalência é dada como 1:250-400. A hiperlinearidade das palmas das mãos está quase sempre presente. A ictiose recessiva ligada ao x (RXLI) afecta apenas descendentes masculinos. “Outros subtipos de ictiose congénita são muito raros, e o tratamento destas doenças órfãs é complexo e requer centros especializados”, salientou o Dr. Oji. Uma forma especial de ictiose isolada congénita é o bebé colódio auto-curativo (SICI). O recém-nascido é coberto com uma membrana tipo colódio à nascença. Alguns dias ou semanas depois, a aparência da pele regressa ao normal. “Esta declaração pode ajudar os pais com um bebé colódio durante a difícil primeira vez”, disse o Dr. Oji.
Ureia tópica, ácido acetilsalicílico e retinóides são uma opção em terapia. O Macrogol mostra um efeito muito bom. Os retinóides sistémicos reduzem a descamação e o espessamento da pele e promovem a capacidade de suar. Adalimumab pode ser utilizado na síndrome de Netherton (off-label). Como aditivo de banho, o bicarbonato de sódio (hidrogenocarbonato de sódio) provou ser eficaz, o que leva à desnaturação da queratina e tem um efeito de dissolução da caspa através da alcalinização. Arroz, milho e amido de trigo também podem ser considerados como aditivos alternativos para banhos.
Fotodermatoses em crianças
As crianças devem ser eficazmente protegidas dos danos causados pelo sol, mas infelizmente a profilaxia ainda não é suficientemente praticada. “Quando o Verão começa, vemos sempre crianças e adolescentes no hospital com sintomas graves de queimaduras solares”, informou o Prof. Percy Lehmann, Düsseldorf, MD. Descreveu porque é que o diagnóstico de dermatoses leves pode ser problemático. Muitos subtipos ardem apenas brevemente, tais como a urticária solar [3]. As dermatoses leves são baseadas numa reacção qualitativamente anormal à radiação solar (na sua maioria UV). É feita uma distinção entre fotodermatoses idiopáticas com fotossensibilizador desconhecido e reacções fototóxicas e -alérgicas em que a substância (foto-)sensibilizante é conhecida. A anamnese é decisiva para o diagnóstico. Além disso, as áreas de teste podem ser repetidamente verificadas ou irradiadas. Através desta provocação experimental, as mudanças de pele devem ser reprodutíveis, explicou o Prof. Lehmann.
Há fotodermatoses raras como a hidroa vacciniformia (prevalência 0,34/100.000), mas também muito comuns como a dermatose polimórfica leve PLD (prevalência 10-20%). A PLD é mais comum nas fêmeas e pode ser papular, em forma de placa ou papulovesicular. A hidroa vacciniformia está associada ao vírus Epstein-Barr (EBV). Diagnósticos diferenciais importantes são eczema fotoalérgico, ictus e prurigo simplex, bem como urticária leve de tipo retardado, eritema multiforme e lúpus eritematoso.
Normalmente, a PLD cura-se sozinha após algum tempo. Contudo, as pessoas afectadas devem evitar o sol ou cobrir as respectivas áreas de pele. A cicatrização pode ser acelerada com corticosteróides tópicos. Para aliviar a comichão, ajuda a arrefecer a área ou a tomar anti-histamínicos. No curso posterior da exposição solar, as pessoas afectadas mostram normalmente um efeito de habituação, de modo que uma radiação UV mais forte é eventualmente tolerada. Se a PLD for conhecida, a pele pode ser endurecida com fototerapia como medida preventiva antes das férias. “No entanto, a exposição aos raios UV deve ser feita por um dermatologista e não por si próprio num solário”, sublinhou o Prof. Lehmann. É crucial educar o paciente sobre a aclimatação cautelosa da luz no início da exposição solar sazonal e utilizar protectores solares com efeito de largo espectro e um elevado factor de protecção solar.
Conhece a Síndrome de Ambras?
O Prof. Dr. Eli Sprecher, Tel Aviv, deu uma visão geral da genética da hiper e hipotricose congénita. Numerosas doenças com nomes sonantes como “síndrome de Ambras”, “hipertricose congénita generalizada x-linked”, “síndrome de Cantu”, “hipotricose de Marie Unna” ou “síndrome autossómica recessiva de Naxos” são principalmente familiares aos especialistas. A maioria destas síndromes são para eles diagnósticos oftalmológicos baseados no fenótipo, as mutações subjacentes muitas vezes já conhecidas com precisão. Na síndrome H (hipertricose localizada), por exemplo, existem mutações no gene do transportador de nucleósidos, que, para além do distúrbio de crescimento do cabelo, podem também levar a outros sintomas, tais como anomalias cardíacas ou perda de audição. Na síndrome ANE (alopécia, defeitos neurológicos, endocrinopatia), um defeito genético leva a uma desordem na biogénese dos ribossomas (ribosomopatias) [4]. O interesse nos resultados da sua investigação é grande, disse-nos o Prof. Sprecher, porque, por exemplo, são concebíveis novos métodos de depilação baseados nos mecanismos descobertos da alopecia.
As anomalias da haste capilar com aumento da fragilidade capilar tais como monilethrix, tricorexis nodosa, tricorexis invaginata, pili torti e pêlo de bambu na síndrome de Netherton são baseadas em mutações conhecidas para queratina capilar. No algoritmo que o Prof. Sprecher mostrou para a clarificação da hipotricose, todos os campos com mutações associadas já estão preenchidos.
Eczema herpeticatum
Eczema herpeticatum (EH) como uma infecção aguda, disseminada e em larga escala pelo vírus do herpes simples ainda é uma complicação temida das doenças de pele eczematosas, especialmente no eczema atópico. O quadro clínico, que aparece como uma erupção vesiculoerosiva, é frequentemente acompanhado por sintomas gerais graves e febre; as queratites HSV, encefalites e pneumonias são particularmente graves. O Dr. med. Andreas Wollenberg de Munique deu uma actualização no ISA sobre esta infecção com HSV, que se apresenta frequentemente com quadros clínicos de aspecto dramático, na sua maioria do tipo I, raramente do tipo II.
A patogénese do eczema herpeticatum parece ser causada por uma complexa interacção de vários factores, em que a desmascaração relacionada com o eczema dos sítios de ligação para HSV, a falta de upregulação de peptídeos antivirais e uma deficiência de células plasmocitóides dendríticas são patogeneticamente relevantes. Porque é que alguns neurodermatites sofrem de EH várias vezes e outros nunca é conclusivamente claro. As lesões HSV encontram-se preferencialmente nas regiões afectadas pela doença de Alzheimer. Os doentes com eczema atópico precoce, grave ou não tratado têm uma maior incidência da doença. Os pacientes EH têm mais comorbilidades atópicas, quase todas de carácter intrínseco.
A terapia de escolha é a terapia do aciclovir sistémico: p.o. 400 mg 5× diariamente, i.v. 5-10 mg/kg por dose de maré. Valaciclovir (500 mg de maré) e famciclovir (250 mg de maré) têm a vantagem de administração única. Como dica, o Prof. Wollenberg mencionou o seguinte: A metilprednisolona 0,5 mg/kg/d acelera a cura com terapia sistémica. Em casos graves ou quando os olhos são afectados, o interferon-alpha 2b é uma opção.
Fonte:3rd Munich International Summer Academy of Practical Dermatology ISA, 21-26 de Julho de 2013, Munique
Literatura:
- Oji V: Apresentação clínica e etiologia da ictiose. Visão geral da nova nomenclatura e classificação. Dermatologista 2010 Out; 61(10): 891-902.
- Schmuth M, et al: Ictiose hereditária/de perturbações mendelianas genéricas de cornificação. Eur J Hum Genet 2013 Fev; 21(2): 123-33.
- Lehmann P, Schwarz T: Photodermatoses: diagnóstico e tratamento. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(9): 135-41.
- Nousbeck J et al: Alopecia, Neurological Defects, and Endocrinopathy Syndrome Caused by Decreased Expression of RBM28, a Nucleolar Protein Associated with Ribosome Biogenesis. Am J Hum Genet 2008 9 de Maio; 82(5): 1114-1121.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2013; (23)6: 24-26
