Quer seja depois de um passeio num carrossel, a grandes alturas ou depois de um copo a mais de álcool: cada um sabe por experiência própria como é sentir-se tonto. É precisamente isto que torna tão difícil para o clínico geral obter uma descrição precisa da condição do paciente que lhe chega com vertigens patológicas. No entanto, a anamnese cuidadosa é a chave para uma terapia bem sucedida.
Pode ser feita uma distinção entre a duração, a forma, o tipo de gatilho e os sintomas da vertigem que o acompanha. Em primeiro lugar, deve ser esclarecido se a vertigem ocorre em ataques ou permanentemente. É perceptível como uma sonolência giratória, oscilante ou difusa com a negritude diante dos olhos? Só aparece quando está em movimento ou também quando está em repouso? É influenciado por fontes de luz ou ruídos? Em qualquer caso, deve ser pedida a medicação recentemente prescrita. Finalmente, os sintomas concomitantes (especialmente dores de cabeça, perturbações visuais, da fala, sensoriais ou auditivas) devem ser avaliados [1]. Mesmo com uma cuidadosa anamnese e exame físico, não é fácil fazer um diagnóstico claro. As causas de vertigens são extremamente variadas. Basicamente, pode ser feita uma distinção entre vertigem periférica, que é causada por danos no órgão de equilíbrio do ouvido interno, e vertigem central, que está relacionada com uma desordem cerebral [2]. A causa é geralmente o órgão de equilíbrio, mas as doenças do sistema nervoso central ou problemas cardiovasculares, bem como problemas psicológicos, também podem desencadear tonturas. Especificamente, podem ser distinguidos os seguintes tipos:
Vertigem posicional paroxística benigna (BPLS): A forma mais comum de vertigem é causada por líquenes de cálcio flutuantes livres que provocam o desvio da cúpula quando a cabeça é movida horizontal ou verticalmente, causando uma vertigem grave de fiação. Isto normalmente dura apenas alguns segundos, um máximo de um minuto. Durante a noite, quando a cabeça fica imóvel, os cristais sedimentam no fluido linfático e acumulam-se, razão pela qual este tipo de vertigens ocorre especialmente de manhã ou após longos períodos de repouso na cama. A idade é também vista como uma razão para o crescente desprendimento das partículas. Quanto mais frequentemente se faz o movimento, menos frequentes se tornam as vertigens. A formação de posicionamento é, portanto, útil. É importante informar o paciente que esta forma de vertigem, embora desagradável, é benigna e tem uma probabilidade muito elevada de cura. Para além da formação independente de posicionamento do paciente (por exemplo, segundo Brandt e Daroff 1980), o especialista pode também remover as partículas dos arcos através de uma chamada manobra de redução (por exemplo, segundo Epley 1992 ou Semont 1988), que acelera a cura [3, 4]. Em 5-10% das pessoas afectadas, tais manobras causam náuseas tão graves que a medicação com dimenidrato se torna necessária [5]. Normalmente a vertigem desaparece por si só após algumas semanas.
Persistência de vertigens graves de fiação (neuronite vestibularis): Uma falha unilateral aguda do órgão vestibular, provavelmente causada por uma infecção viral (herpes simplex), ou perturbações circulatórias no ouvido interno [2, 5]. As causas exactas, no entanto, ainda não são claras. A vertigem grave que dura vários dias também ocorre em repouso e é geralmente acompanhada de náuseas, vómitos e transpiração. O desconforto aumenta rapidamente nas primeiras horas. Existe o risco de o paciente cair para o lado afectado. O tratamento é com medicação (tratamento temporário com preparações de cortisona), que pode alcançar alívio nos primeiros dias [2]. O treino intensivo de equilíbrio promove a regressão da vertigem dentro de algumas semanas.
Doença de Ménière: os ataques de fiação ocorrem de forma intermitente e irregular, geralmente durante várias horas. São acompanhadas por náuseas e perda auditiva unilateral e zumbido nos ouvidos. A causa é a hidropisia endolinfática. Pensa-se que demasiada pressão na membrana de Reissner provoca a mistura de fluidos (endolinfa e perilinfa) no ouvido interno, o que paralisa temporariamente o órgão de peso [6]. As apreensões podem ser reduzidas por repouso na cama e antieméticos. Betahistine pode ser usado para terapia permanente (3× 48 mg/dia durante pelo menos seis meses). Em casos muito graves, cerca de 1% das pessoas afectadas, deve ser considerada a eliminação permanente do órgão de equilíbrio através de uma injecção de antibióticos (gentamicina) [5].
Enxaqueca vertiginosa: Esta é uma forma especial de enxaqueca. As tonturas, que duram horas a dias, são acompanhadas de dores de cabeça num bom dois terços dos pacientes. Se estes não ocorrerem, a sensibilidade ao ruído e à luz acompanham os sintomas. As mulheres entre os 20 e 50 anos de idade e as que se encontram na menopausa são particularmente afectadas. Muitos dos pacientes apresentavam sintomas clássicos de dor de cabeça quando eram mais novos. Com o aumento da idade, a vertigem está agora subitamente em primeiro plano. O exame do movimento ocular é significativo no diagnóstico diferencial (doenças centrais do tronco encefálico). Para a terapia profiláctica, podem ser utilizados medicamentos que também reduzem a frequência dos ataques na enxaqueca clássica (beta-bloqueadores, ácido valpróico, topiramato) [2, 5].
A cooperação interdisciplinar é necessária
Além disso, a vertigem existe como um sintoma de doenças mentais tais como distúrbios de ansiedade, distúrbios de pânico e depressão, ou é causada por levantar-se rapidamente e viajar de carro, autocarro, navio, comboio ou avião. A tontura ao sentar-se está frequentemente relacionada com uma queda na pressão arterial, que pode ser desencadeada por agentes contra a hipertensão arterial, drogas de Parkinson (por exemplo, agonistas da dopamina) ou drogas psicotrópicas [5, 6]. A vertigem de viagem é desencadeada pelos olhos que percebem o movimento, mas o órgão de equilíbrio reporta um estado de repouso ao cérebro. Na vertigem da altitude, é o mesmo princípio, mas ao contrário: o corpo relata o movimento, mas os olhos já não o percebem por causa da longa distância ao solo. Em ambos os casos, ou medicamentos e pastilhas elásticas – algumas delas de ervas – ou certos exercícios comportamentais ajudam a reduzir a sensação de vertigem [2, 6].
Precisamente porque as vertigens são tão diversas nas suas manifestações e causas, faz sentido que médicos e terapeutas de numerosas disciplinas unam forças e trabalhem mais estreitamente juntos. Os centros interdisciplinares de tonturas já utilizam tais sinergias.
Literatura:
- Gärtner M: Avaliação da vertigem na prática. O diagnóstico correcto de vertigens facilitado. PRÁTICA DO GP 2013; 5: 32-36.
- Ministério Federal da Educação e Investigação: O embuste. Investigação – Diagnóstico – Terapia. Möller Druck und Verlag: Berlim 2011.
- Schade A: vertigem posicional paroxística benigna. Swiss Med Forum 2011 Jul 25; 29/30: 765-769.
- Hospital Cantonal de Münsterlingen, Neurologia: Vertigem posicional paroxística. www.stgag.ch/kantonsspital-muensterlingen.html.
- Strupp M (Entrevista): Que medicamentos para que vertigens? Ars Medici 2007; 10: 496-499.
- Folheto Vertigo. Tipos, causas e tratamentos de diferentes tipos de vertigens. Dica de Saúde 2007 Janeiro. www.ktipp.ch/service/merkblaetter/detail/d/schwindel/
PRÁTICA DO GP 2013; 11(10): 7-8
