O consumo de ácidos gordos ómega-3 está associado a efeitos positivos no sistema cardiovascular. Mecanismos directos como a redução da pressão arterial, melhoria da fracção de ejecção, inibição da agregação plaquetária ou efeitos antiarrítmicos foram de facto encontrados em estudos experimentais. Estudos de associação também demonstraram que o consumo de ácidos gordos ómega 3 no contexto do consumo de peixe (especialmente peixe cozido, mas não frito) está associado à redução da morbidade e mortalidade cardiovascular. Contudo, a maioria dos estudos de intervenção realizados nos últimos anos produziram resultados sóbrios no que diz respeito ao efeito dos ácidos gordos ómega 3 na morbilidade e mortalidade cardiovascular – não foi possível demonstrar aqui quaisquer efeitos positivos claros.
O paciente H.M. de 73 anos parece ligeiramente perturbado na sua consulta com uma lata de “cápsulas de óleo de peixe”. A sua irmã deu-lhos, dizendo que eram bons para o coração e para a circulação. H.M. pensa agora que com a sua tensão arterial elevada e níveis elevados de colesterol e risco familiar adicional com um pai que já tinha sofrido um ataque cardíaco aos 48 anos de idade, as cápsulas de óleo de peixe seriam certamente benéficas e não compreende porque é que, como médico, ainda não o fez tomar consciência dos efeitos protectores destas cápsulas. Realmente ocultou algo à H.M.? As cápsulas de óleo de peixe são uma opção no tratamento de pacientes com risco cardiovascular aumentado?
Ácidos gordos ómega-6 e ómega-3
Os ácidos gordos polinsaturados ómega-6 e ómega-3, por definição, têm uma primeira ligação dupla de 6 ou 3 C átomos longe da sua extremidade metílica. O ácido linoleico (LA, ómega-6) e o ácido alfa-linolénico (ALA, ómega-3) são ácidos gordos essenciais dos quais se formam ácidos gordos como o ácido araquidónico (AA, ómega-6), o ácido eicosapentaenóico (EPA) e o ácido docosahexaenóico (DHA, ómega-3) (Fig. 1). A proporção de ácidos gordos ómega 3 e ómega 6 presentes no organismo é essencialmente determinada pelo consumo dos dois ácidos gordos essenciais, bem como da EPA e do DHA. Enquanto o óleo de peixe consiste em cerca de 30% EPA e DHA (em partes aproximadamente iguais), o óleo de algas consiste quase exclusivamente em DHA, enquanto o óleo de krill, por exemplo, contém uma maioria de EPA. A carne de aves de capoeira – para além do peixe de água fria – tem o conteúdo mais elevado de EPA e DHA. O linhaça, colza ou óleo de soja são fontes importantes de ALA.
De interesse é a redução significativa na ingestão de ácidos gordos ómega 3 durante o desenvolvimento da civilização. Assume-se que os humanos pré-históricos tinham na sua dieta uma proporção de ácidos gordos ómega 6 para ómega 3 de cerca de 1:1, semelhante ao que ainda hoje se observa nos animais selvagens. Nos humanos modernos, contudo, esta proporção é de cerca de 15:1. As excepções são as culturas e países como o Japão com um consumo significativamente maior de peixe. No Japão, a razão do consumo de ácidos gordos ómega 6 para ómega 3 é cerca de 4:1 (Fig. 2) [1].
Possíveis mecanismos de acção de ácidos gordos ómega-3
Durante as últimas décadas, foram descritos vários mecanismos que medeiam quaisquer efeitos positivos dos ácidos gordos ómega-3 no sistema cardiovascular. Estes incluem efeitos metabólicos como a redução dos triglicéridos e a redução da acumulação de triglicéridos no fígado. De particular interesse é uma potencial redução das reacções inflamatórias dos tecidos ou da resistência à insulina. Como efeitos positivos mais directos sobre o sistema cardiovascular, foi encontrada uma redução da pressão arterial, melhoria da fracção de ejecção, inibição da agregação plaquetária e efeitos antiarrítmicos em vários estudos experimentais e clínicos (em que, especialmente neste último caso, os resultados são contraditórios e as propriedades proarrítmicas também foram descritas em oposição).
Estudos de associação
Antes de estarem disponíveis os resultados de ensaios controlados aleatórios sobre a utilização de ácidos gordos ómega 3, vários estudos de associação sugeriram que estes ácidos gordos tinham efeitos positivos. Estudos das décadas de 1970 e 1980, que recolheram dados de esquimós e atribuíram uma menor incidência de doenças coronárias ao elevado consumo de peixe no local, tornaram-se conhecidos, embora não se pudesse demonstrar qualquer relação causal. Era apenas uma associação. Subsequentemente, para além destes estudos transversais, foram também realizados estudos de coorte prospectivos nos quais o risco cardiovascular foi comparado com o consumo de peixe dos participantes no estudo, em alguns casos durante um longo período de tempo. Por exemplo, um estudo holandês de 1985 conseguiu demonstrar durante um período de 20 anos que a mortalidade devida a doenças coronárias numa coorte de 852 homens era mais de 50% menor com um consumo de peixe de pelo menos 30 g por dia do que nos participantes do estudo com um baixo consumo de peixe [2]. Um dos maiores estudos publicados, o “Nurse’s Health Study” americano com mais de 80.000 participantes, foi capaz de mostrar um benefício no que diz respeito a doenças coronárias e mortalidade associada não só em mulheres com consumo regular de peixe, mas também em geral com um aumento da ingestão de ácidos gordos ómega-3 [3].
É interessante notar que vários estudos de associação mostraram que os efeitos positivos do consumo de peixe se devem principalmente ao consumo de peixe cozinhado, mas não de peixe frito. A utilização de ácidos gordos saturados “nocivos” durante o processo de fritura parecia compensar os efeitos positivos dos ácidos gordos contidos no peixe. Por exemplo, o grande estudo da Women’s Health Initiative com mais de 80 000 participantes mostrou que o risco de insuficiência cardíaca era menor nas mulheres com um elevado consumo de peixe assado ou cozinhado, enquanto que o consumo de peixe frito estava mesmo associado a um maior risco de insuficiência cardíaca [4].
Estudos de intervenção
Os resultados dos estudos da associação acabaram por conduzir ao planeamento de vários estudos de intervenção para investigar o efeito real dos ácidos gordos ómega 3. Infelizmente, estudos recentes produziram resultados sóbrios.
O ensaio ORIGIN, publicado em 2012, randomizou mais de 12 000 pacientes com diabetes ou pré-diabetes a uma intervenção diária de 900 mg de ácidos gordos ómega-3 e comparou esta intervenção com placebo [5]. Durante um período médio de observação superior a seis anos, não puderam ser observadas diferenças na morbilidade e mortalidade cardiovascular. Em Maio de 2013, foram publicados os dados do “Estudo de Risco e Prevenção” italiano. Os participantes no estudo eram mulheres e homens com múltiplos factores de risco cardiovascular – como a paciente H.M. mencionada no início [6]. Estes foram observados durante cinco anos, mas nenhum benefício em termos de morbidade e mortalidade cardiovascular pôde ser demonstrado. Além disso, os possíveis efeitos diferentes de vários ácidos gordos ómega 3 já não podiam muitas vezes ser confirmados em grandes estudos recentes. Assim, num ensaio aleatório, o efeito da EPA e do DHA foi comparado com o da ALA, sem que nenhuma das intervenções pudesse mostrar um efeito positivo [7].
Ácidos gordos ómega-3 – não ou apenas efeitos menores ?
Porque é que os grandes ensaios aleatórios dos últimos anos tiveram tanta dificuldade em mostrar as influências protectoras dos ácidos gordos ómega 3, apesar de tantas provas de estudos experimentais e associativos? Uma das principais razões poderia ser que o número de casos nestes ensaios aleatorizados era demasiado pequeno para mostrar pequenos efeitos, se é que houve algum. Isto significa que ainda mais pacientes ou sujeitos deveriam ter sido incluídos durante um período de tempo mais longo. Por outro lado, também se tem tornado cada vez mais difícil mostrar pequenos efeitos positivos sobre o sistema cardiovascular: Nas últimas décadas, o tratamento de pacientes com elevado risco cardiovascular melhorou bastante significativamente. Um bom tratamento cardiovascular na linha de base torna difícil mostrar um benefício adicional relativamente pequeno.
Os resultados do estudo americano VITAL, que será publicado dentro de cerca de três anos, são aguardados com expectativa. O objectivo deste estudo é examinar os efeitos positivos da administração de ácidos gordos ómega 3 em mais de 20 000 pacientes. O estudo VITAL é um estudo de prevenção primária em pacientes sem risco cardiovascular elevado e, portanto, difere da maioria dos estudos randomizados dos últimos anos.
Recomendações internacionais
Apesar ou talvez devido à grande quantidade de dados disponíveis sobre o tema dos ácidos gordos ómega 3 (ver [8] para uma visão geral), as recomendações de vários peritos internacionais ainda não são claras.
organizações têm permanecido relativamente cautelosas e pouco baseadas em provas.
A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), juntamente com outras sociedades de prevenção de doenças cardiovasculares, recomenda comer peixe pelo menos duas vezes por semana, pelo menos uma das quais deve ser peixe oleoso, como salmão, arenque ou cavala. A toma de doses mais elevadas de óleo de peixe (2-4 g diários) só é recomendada nestas directrizes para o tratamento da triglicéridosemia [9].
As directrizes da AHA (Associação Americana do Coração) são comparáveis e contêm três indicações importantes: Em primeiro lugar, o consumo de peixe tem sempre, naturalmente, o efeito positivo de, além da adição de ácidos gordos ómega 3, também substituir outros alimentos com um teor mais elevado de ácidos gordos saturados e trans. Em segundo lugar, é importante notar que a preparação do peixe deve, naturalmente, ser feita sem a adição de tais ácidos gordos, na medida do possível, ou seja, não deve haver frituras profundas ou correspondentes
Os molhos devem ser dispensados. Em terceiro lugar, o teor de toxinas dos peixes, que infelizmente não deve ser subestimado hoje em dia devido à crescente poluição da água, deve ser considerado – especialmente as crianças ou as mulheres grávidas devem evitar peixes com um elevado teor de mercúrio, como o espadarte, o tubarão ou o atum (Fig. 3) [10].
Finalmente, as recomendações semelhantes da OMS mencionam a possibilidade de ingestão “vegetariana” de ALA, por exemplo sob a forma de óleo de linhaça.
Conclusão
Os supostos efeitos cardiovasculares protectores dos ácidos gordos ómega 3 de estudos observacionais não puderam ser confirmados em estudos de intervenção. No entanto, o consumo regular de peixe (1-2 vezes por semana) é recomendado pela maioria das grandes sociedades profissionais. As cápsulas de óleo de peixe não fazem parte do tratamento padrão ou mesmo da prevenção da arteriosclerose. O nosso paciente H.M. poderia ter poupado o dinheiro para as cápsulas e ter comprado melhor um peixe de água fria em vez disso (opinião dos autores)…
Dr. med. MSc. Philipp A. Gerber
Literatura:
- Simopoulos AP: Ácidos gordos Omega-3 na saúde e na doença e no crescimento e desenvolvimento. Am J Clin Nutr 1991 Set; 54(3): 438-463.
- Kromhout D, et al.: A relação inversa entre o consumo de peixe e a mortalidade de 20 anos por doença coronária. NEJM 1985 9 de Maio; 312(19): 1205-1209.
- Hu FB, et al: Consumo de peixe e ácidos gordos ómega-3 e risco de doença coronária nas mulheres. JAMA 2002 Abr 10; 287(14): 1815-1821.
- Belin RJ, et al: A ingestão de peixe e o risco de insuficiência cardíaca incidente: a Iniciativa de Saúde da Mulher. Circ Heart Fail 2011 Jul; 4(4): 404-413.
- Bosch J, et al: n-3 ácidos gordos e resultados cardiovasculares em pacientes com disglicemia. NEJM 2012 Jul 26; 367(4): 309-318.
- Roncaglioni MC, et al: n-3 Fatty Acids in Patients with Multiple Cardiovascular Risk Factors. NEJM 2013 9 de Maio; 368(19): 1800-1808.
- Kromhout D, et al: n-3 ácidos gordos e eventos cardiovasculares após enfarte do miocárdio. NEJM 2010 18 de Novembro; 363(21): 2015-2026.
- Gerber PA, et al.: Omega-3 ácidos gordos: papel no metabolismo e nas doenças cardiovasculares. Desenho farmacêutico actual 2013; 19(17): 3074-3093.
- Perk J, et al: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (versão 2012): A Quinta Task Force conjunta da Sociedade Europeia de Cardiologia e Outras Sociedades de Prevenção das Doenças Cardiovasculares na Prática Clínica (constituída por representantes de nove sociedades e por peritos convidados) * Desenvolvida com a contribuição especial da Associação Europeia para a Prevenção e Reabilitação Cardiovascular (EACPR). Eur Heart J. 2012 Jul; 33(13): 1635-1701.
- Associação Americana do Coração (AHA): Peixe 101. 2013 [cited 2013 12 May]; Disponível em: .
