A qualidade de vida dos pacientes com uma úlcera na perna é significativamente limitada. Além disso, esta doença gera custos elevados devido à perda de dias de trabalho, custos elevados de material, apoio de enfermagem e longos tempos de hospitalização. Por conseguinte, um diagnóstico direccionado deve ser efectuado no início e não apenas um curativo caro para feridas aplicado.
Embora 50-70% de todas as úlceras de perna sejam causadas por insuficiência venosa crónica, 5% por insuficiência arterial e 10% por insuficiência mista arterial-venosa, 10-20% são causadas por causas menos comuns com um largo espectro de doenças subjacentes. São descritas até 70 entidades(Tab. 1). Por conseguinte, um diagnóstico direccionado é indispensável para o sucesso da terapia.
A anamnese exacta é importante
Uma anamnese exacta sobre a duração, o curso, bem como o possível desencadeamento de traumas, deve ser realizada no início. Sintomas de acompanhamento como dor, restrição da capacidade de caminhar e queixas articulares podem fornecer pistas importantes. É essencial registar doenças anteriores (tromboses, doenças vasculares, doenças hematológicas), factores de risco (hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, historial familiar) e historial de medicação.
Venoso ou arterial?
Como as etiologias mais comuns têm cada uma um padrão específico, o quadro clínico é de grande importância.
As úlceras puramente venosas situam-se geralmente na perna inferior distal medial, no caso de insuficiência de safena, ou no dorso dorsal do pé, no caso de insuficiência de safena (frequentemente no contexto de uma síndrome pós-trombótica) dentro de uma zona cutânea com varizes, edema, eczema, hiperpigmentação, atrofia blanche ou esclerose.
É de notar que uma história de varicoses ou de insuficiência venosa crónica não tem necessariamente de ser a causa da úlcera: 25% da população é afectada, e especialmente sem a localização clássica pode ser uma coincidência.
As úlceras arteriais da perna inferior estão geralmente localizadas acima do maléolo lateral ou prétibialmente. A úlcera aparece perfurada, tem partes necróticas negras (Fig. 1) e é frequentemente dolorosa. A pele circundante é frequentemente pálida, atrofiada, brilhante e sem pêlos.
Fig. 1: Ulceração arterial
As úlceras veno-arteriais mistas são frequentemente bimalleolares no local. Estas são úlceras venosas com doença oclusiva arterial periférica concomitante. É importante distinguir esta entidade, uma vez que a doença oclusiva arterial periférica precisa de ser tratada antes que a componente venosa possa ser abordada.
Ulcus hypertonicum Martorell ou pyoderma gangraenosum?
A localização laterodorsal é altamente característica da úlcera hipertónica de Martorell. Trata-se de uma arteriolosclerose estenosante na subcútis que leva a um enfarte cutâneo doloroso circunscrito. Os pacientes sofrem de hipertensão arterial há anos. 60% têm também diabetes mellitus. O diagnóstico é confirmado com uma biópsia profunda. Muitas vezes é necessária uma cobertura cutânea dividida após uma necrosectomia.
Esta doença pode facilmente ser confundida com o pioderma gangraenosum. A ulceração é causada por uma inflamação da pele estéril rica em neutrófilos, frequentemente após um trauma, e é rapidamente progressiva. Cerca de 50% dos doentes sofrem de uma doença sistémica como doença subjacente (colite ulcerativa, doença de Crohn, artrite reumatóide ou doenças mieloproliferativas). Clinicamente, o pioderma gangraenosum aparece inicialmente como nódulos eritematosos que transpiram e estão rodeados por pústulas estéreis. As ulcerações são dolorosas, policíclicas limitadas e têm uma borda lívida, parcialmente minada. O diagnóstico é feito clinicamente, não existem testes laboratoriais específicos ou critérios de diagnóstico histológico. Terapêuticamente, é necessária uma imunossupressão de alta dose.
Outras formas
As ulcerações vasculíticas (Fig. 2) estão simetricamente distribuídas pelas pernas inferiores e com menos frequência noutros locais e são geralmente acompanhadas por púrpura.
Fig. 2: Ulceração vasculítica
A vasculite leucocitocítica é a forma mais comum, mas uma causa associada à ANCA deve ainda ser procurada serologicamente. O diagnóstico da vasculite requer uma biopsia para histologia e imunofluorescência directa (material nativo ou na solução de Michel). Além disso, o envolvimento de órgãos, especialmente a glomerulonefrite, e infecções (estreptococos beta-hemolíticos do grupo A e hepatite viral) devem ser excluídos como estímulos.
Úlceras infecciosas como o ectima (Strep A beta-hemolítico, mais raramente Pseudomonas) podem também ter uma apresentação clínica típica. Sem orientação para as estruturas anatómicas são induzidas ulcerações exógenas. Estes são causados, por exemplo, por traumas, tais como a “úlcera de degrau”, um trauma de contusão romba, pelo qual se forma um hematoma sob pele senil atrofiada. Não é raro observar ulcerações na parte inferior das pernas após a radio e crioterapia.
As malignidades também ocorrem sem uma localização específica. Os malignos primários são quase metade células basais e metade carcinoma espinocelular, com outra histiogénese a ocorrer em cerca de 1-3% dos casos (sarcoma de Kaposi [Fig. 3], melanoma, linfoma cutâneo, etc.). Os carcinomas secundários malignos em úlceras crónicas são frequentemente agressivos, moderados ou pouco diferenciados dos carcinomas espinocelulares.
Fig. 3: sarcoma de Kaposi
Recomenda-se portanto uma biopsia para todas as ulcerações que, apesar de uma terapia adequada, se tornam maiores ou mais profundas após três meses, formam um tecido plus (“novo” margens progressivas hipertróficas) ou são atipicamente localizadas.
Conclusão
Uma úlcera de perna é, em última análise, um sintoma de uma grande variedade de doenças, e para além da história e estado clínico (incluindo a palpação com estado venoso e de pulso), pode ser necessário o diagnóstico vascular por meio de ultra-sons duplex. Em 10-20% dos casos, são também necessários mais exames (biopsia de pele, etc.). Só com um diagnóstico claro se pode iniciar uma terapia orientada.
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