Ao apresentar as novas recomendações na gestão da artrite reumatóide, os oradores da EULAR deste ano incluíram o papel da terapia tripla combinada com DMARD convencionais. O seu benefício em comparação com a terapia prolongada com suplemento biológico não é claro, segundo Robert B.M. Landewé, MD, Amsterdam. No entanto, as novas directrizes defendem esta forma de terapia de forma um pouco mais explícita do que em 2010.
Em primeiro lugar, a questão era como é que as recomendações da EULAR de 2010 funcionaram. “Em particular, as nossas recomendações sobre terapia DMARD combinada encontraram críticas porque preferimos a monoterapia com DMARD convencionais (csDMARD) à terapia csDMARD combinada e, porque encontrámos estudos que examinaram exclusivamente terapias csDMARD combinadas não convincentes”, declarou Robert B.M. Landewé, MD, Amesterdão. “Para tal, é necessário saber como o desempenho de tais recomendações pode ser medido em primeiro lugar. A medicina baseada em provas deve ter em conta os resultados da investigação, por um lado, e dados clínicos tais como experiência, preferências, hábitos locais, e por último, mas não menos importante, os valores individuais dos pacientes, tais como medos e percepções , a fim de se chegar a uma decisão óptima para uma recomendação. Assim, a reavaliação que está a ter lugar agora é ainda sobre se existe uma utilização para a terapia combinada csDMARD no tratamento de pacientes de AR”.
Swefot
O ensaio Swefot (2012) investigou a questão: “O que fazer quando uma dose adequada de MTX não resulta numa DAS 28≤3.2 após três meses: tripla combinação (adição de sulfassalazina e hidroxicloroquina) ou adição de infliximab? Os autores concluem: O tratamento biológico complementar é uma opção válida para os pacientes que falham o tratamento MTX inicial. Contudo, a melhoria dos resultados clínicos aos 12 meses e os melhores resultados radiográficos aos 24 meses devem ser ponderados em relação à diferença clínica abaixo do esperado aos 24 meses e aos custos significativamente mais elevados [1]. Há várias preocupações sobre este estudo: “Em geral, é bastante inadequado para considerar se a combinação tripla pode ser recomendada antes da suplementação com um suplemento biológico”, diz o Dr. Landewé.
TEAR e TREACH
O ensaio TEAR (2012) investigou se os pacientes com AR de novo são melhor tratados com um DMARD reforçado ou uma terapia de combinação directa. O desenho factorial 2×2 foi utilizado para atribuir participantes a um de quatro grupos de tratamento: tratamento directo com MTX mais etanercept, terapia oral directa tripla (MTX mais sulfasalazina mais hidroxicloroquina), ou reforço da monoterapia MTX a uma das terapias combinadas (MTX mais etanercept ou MTX mais sulfasalazina mais hidroxicloroquina) na semana 24 se DAS28-ESR ≥3.2 [2]. “Os autores concluem que a terapia tripla e o suplemento de etanercept são comparáveis em termos de resultados clínicos”, diz o Dr. Landewé. “O estudo foi concebido para comparar a terapia directa com a terapia por etapas, e não principalmente para comparar a terapia tripla com a suplementação biológica. Portanto, mais uma vez, este ensaio é de pouca utilidade para determinar se a terapia tripla é útil no tratamento da AR”. O mesmo se aplica ao estudo TREACH a partir de 2013 [3].
“Em última análise, mesmo a ciência e os ensaios de controlo aleatórios (RCT) estão sempre abertos à interpretação porque são praticados por seres humanos e não por máquinas. Por conseguinte, não podem ser vistas como as únicas referências para uma recomendação, sendo em qualquer caso necessário um suplemento com opiniões de especialistas e pacientes”, concluiu a sua palestra o Dr. Landewé.
Recomendações RA 2013: O que há de novo?
“As recomendações de 2010 não se referiam a dizer que a combinação de terapias csDMARD estava errada, mas que não era necessária”, disse o Prof. Josef Smolen, MD, Viena. No entanto, devido a novas descobertas, estas terapias de combinação podem agora ser defendidas de forma um pouco mais explícita. Segundo o Prof. Smolen, há que colocar em perspectiva as recomendações EULAR de 2013. Em comparação com as recomendações de 2010:
as recomendações EULAR de 2013 continuam a enfatizar a eficácia do csDMARDS, incluindo a terapia combinada (primeira linha).
vêem todos os agentes biológicos como igualmente eficazes e seguros para a terapia biológica inicial (segunda linha).
reiteram a preferência pela utilização da biologia em combinação com o MTX, em vez da monoterapia.
não recomendam a utilização da biologia como primeira estratégia DMARD.
lidam com biosimilares e tofacitinibe.
Em comparação com a actualização do ACR 2012:
- as recomendações EULAR 2013 são de natureza mais geral. Não listam cenários individuais.
- lidam com glucocorticóides, mas não com minociclina.
- não recomendam a utilização da biologia como estratégia de primeiro tratamento. Isto porque a eficácia de uma estratégia “treat-to-target” com a adição de produtos biológicos após uma resposta inadequada ao MTX tem elevadas taxas de evidência.
- não recomendam monoterapia com inibidores de TNF ou outros produtos biológicos.
“Globalmente, a Actualização EULAR 2013 foi desenvolvida para um vasto público alvo. É dirigido a reumatologistas, pacientes, médicos, cientistas, claro, mas também a outros representantes do sistema de saúde como gestores hospitalares, seguradoras de saúde e políticos. Invocamos três princípios abrangentes: Por um lado, queremos examinar objectivos de tratamento; por outro, queremos apontar abordagens de tratamento e avaliar os seus riscos; ao fazê-lo, lidamos sempre com o convencional, o biológico, o “sintético-alvo” e o biosimilar DMARDs”, conclui o Prof. Smolen. “As nossas recomendações baseiam-se em três revisões sistemáticas da literatura: O primeiro analisou os DMARD convencionais, o segundo os biológicos, e o terceiro as questões de segurança”.
Fonte: “Update of EULAR Rheumatoid Arthritis Management Recommendations”, EULAR, 12-15 de Junho de 2013, Madrid
Literatura:
- Van Vollenhoven RF, et al: Tratamento combinado convencional versus tratamento biológico na artrite reumatóide precoce metotrexa-refratada: seguimento de 2 anos do ensaio aleatório, não cego, do grupo paralelo Swefot. Lanceta. 2012 5 de Maio; 379(9827): 1712-1720.
- Moreland LW, et al: Um estudo aleatório de eficácia comparativa da terapia tripla oral versus etanercept mais metotrexato na artrite reumatóide precoce agressiva: o tratamento do Ensaio da Artrite Reumatóide Precoce Agressiva. Arthritis Rheum. 2012 Set; 64(9): 2824-35.
- Porter DR, et al: A terapia de step-up continua a ser uma opção apropriada. Ann Rheum Dis 2013; 72: 72-78.
