A discussão sobre se são necessárias directrizes na medicina é controversa, especialmente no campo da psiquiatria, onde a relação entre médico e paciente desempenha um papel significativo, e quase se assemelha a uma questão de fé. O evento de formação de 14 de Março em Zurique caracterizou-se por palestras instrutivas e uma animada discussão, que também beneficiou da forma refrescante do apresentador de televisão Kurt Aeschbacher, que deu um toque especial ao evento.
As directrizes psiquiátricas só existem na Suíça há cerca de três anos, uma vez que a formulação nesta área foi relativamente difícil durante muito tempo. E ainda hoje, a controvérsia fundamental entre médicos permanece: “Será que precisamos de directrizes? São úteis na rotina clínica diária da medicina individualizada? Ou será que preferem limitar-nos?” Estas questões foram colocadas pelo Prof. Dr. med. Erich Seifritz, Director da Clínica de Psiquiatria, Psicoterapia e Psicossomática, Zurique, como introdução ao evento de formação “Guidelines in Psychiatry: Necessary?” em Março em Zurique.
A formalização melhora o diagnóstico
Para o Dr. phil. Lars Hölzel, chefe do Grupo de Investigação em Epidemiologia Clínica e Serviços de Saúde do Centro Médico Universitário de Freiburg, diz que “as directrizes de tratamento são o todo e o fim de qualquer terapia em psiquiatria”. O Dr. Hölzel vê um grande potencial de melhoria sobretudo no reconhecimento e diagnóstico de terapias em regime ambulatório e de internamento. Isto não requer necessariamente novas abordagens de tratamento, “pelo contrário, o existente deve ser sistematicamente aplicado”. Especialmente no caso da depressão, as directrizes são de grande importância a este respeito, uma vez que o seu tratamento de trabalho intensivo está a tornar-se cada vez mais um “ponto focal” clínico do ponto de vista epidemiológico e económico da saúde.
Num projecto de gestão abrangente da qualidade ambulatória, foi demonstrado que existe uma lacuna considerável entre o diagnóstico do GP e a pontuação PHQ (Patient Health Questionnaire) registada dos pacientes: os GP não fizeram o diagnóstico de “depressão” para cerca de um quarto dos pacientes que relataram sintomas de depressão, embora isto tivesse sido indicado. Contudo, o acordo melhorou significativamente após os GPs terem recebido formação adicional em conformidade com as directrizes: um ano após a formação adicional, o valor dos diagnósticos em acordo chegou mesmo a duplicar. A formalização parece assim facilitar o diagnóstico correcto.
O Dr. Hölzel criticou ainda, entre outras coisas, a falta de critérios de indicação vinculativos e consistentes para diferentes configurações e suas interfaces. Por exemplo, os prestadores de serviços ambulatoriais, clínicas agudas e instalações de reabilitação não estão suficientemente ligados em rede e, em muitos casos, causaram uma prestação de serviços ineficiente. No Hospital Universitário de Friburgo, foi utilizado um procedimento modelo para testar se os cuidados são melhorados através da formalização. Neste chamado “modelo Freiburg IV”, o principal objectivo era melhorar os cuidados e a coordenação entre médicos de clínica geral, especialistas e clínicas, cada um dos quais segue tradicionalmente diferentes modelos de tratamento. Aqui pôde ser demonstrado que em 25% dos casos foi impedida uma internação porque também foi possível um tratamento adequado em regime ambulatório. Um resultado muito positivo mas inesperado foi a taxa de remissão de 62% no prazo de 16 semanas. Neste exemplo, pode-se certamente falar de um benefício considerável de tratamento formalizado para a depressão.
As directrizes não devem restringir os médicos em termos de qualidade
Prof. Dr. med. Dr. phil. Paul Hoff, Médico Chefe e Director Adjunto da Clínica de Psiquiatria, Psicoterapia e Psicossomática do Hospital Universitário Psiquiátrico de Zurique, por outro lado, expressou o seu cepticismo acerca de uma sobrevalorização irreflectida das directrizes e pronunciou-se a favor da avaliação crítica dos tratamentos formalizados. Em primeiro lugar, o Prof. Hoff salientou que embora a chamada EBM (evidence-based medicine), com base na qual são elaboradas as directrizes, se baseie em provas, ela própria é o resultado de uma avaliação sistemática dos resultados científicos publicados e não uma mera lista. Consequentemente, as directrizes são o resultado de uma revisão e avaliação dos conhecimentos científicos actuais: “Um processo de avaliação não é puramente quantitativo e a MBE não é um resultado final, mas sempre um processo”, diz o Prof. Hoff.
Além disso, a psiquiatria como disciplina tem certas peculiaridades que quase automaticamente transformam o tratamento das directrizes numa controvérsia. A psiquiatria oscila entre a arte da cura e a ciência. Estas duas faces da psiquiatria são, por um lado, a primazia da qualidade, caracterizada pela subjectividade e uma abordagem individual de um paciente individual, e, por outro lado, a primazia da quantitativa, que tem uma abordagem regulada pela lei e ligações estreitas com as ciências naturais. “Ao contrário dos temas somáticos, a psiquiatria está estreitamente interligada com os desenvolvimentos sociais e políticos, o que resulta em posições significativamente mais controversas”. O que é considerado louco ou mentalmente doente e o que não é? Os modelos da doença em psiquiatria estão em constante mudança devido à interligação com a sociedade – se em 1750 ainda se falava da doença da razão, mais tarde de uma alteridade existencial, hoje em dia é o modelo da doença bio-psico-social. Esta heterogeneidade da disciplina complica ainda mais a formulação de directrizes e exacerba significativamente a natureza baseada em provas da psiquiatria.
Em troca, o Prof. Hoff observou positivamente que as directrizes tornam a tomada de decisões mais transparente para médicos e pacientes, facilitam a transferência da investigação para a prática e servem também como uma salvaguarda legal importante para o tratamento de psiquiatras. Contudo, contrariou que a transformação das publicações em directrizes não é de modo algum um processo trivial e que quem faz parte do comité e que normas e critérios são aplicados são decisivos para o produto final. Além disso, as directrizes não contêm nada sobre terapias combinadas e utilização não rotulada, por exemplo – mas estes são certamente tópicos relevantes para a prática. O Prof. Hoff salientou que “a ausência de dados não significa automaticamente nenhum efeito. Além disso, os resultados negativos não são muitas vezes publicados e, portanto, não conseguem encontrar o seu caminho nas directrizes”. Também observou criticamente na metodologia das meta-análises que o agrupamento das populações em estudo apenas diz algo sobre a eficácia, mas não necessariamente sobre a eficácia, ou seja, o efeito real na prática.
Segundo o Prof. Hoff, a principal tarefa das directrizes é reduzir a probabilidade de decisões erradas que podem resultar da falta de conhecimento ou de um só lado. “O âmbito de decisão do médico e do paciente pode ser limitado apenas quantitativamente, mas não qualitativamente”. Isto inclui o tipo de intercâmbio de relações, planeamento de terapias e também intuição e experiência dos médicos que permitem o tratamento personalizado de pacientes individuais: Uma relação médico-paciente sustentável deve estar em foco, mesmo com a existência de directrizes.
As directrizes são a solução para as perturbações graves
Dr. Martin Bohus, Director Médico da Clínica de Medicina Psicossomática e Psicoterapêutica do Instituto Central de Saúde Mental em Mannheim, deu à audiência um breve esboço de vários estudos para mostrar que, ao contrário da crença popular, a psicoterapia nem sempre tem de ser boa. Através de directrizes, circunstâncias desconhecidas podem ser descobertas e formas enraizadas de fazer coisas que funcionam de acordo com o lema “sempre o fizemos desta forma” podem ser quebradas. As directrizes também têm uma função quando os psicólogos descobrem que restringem os seus graus pessoais de liberdade. Porque, o mais tardar quando isto for estabelecido, os médicos devem questionar criticamente a sua própria forma de trabalhar. Também aqui, as directrizes poderiam criar uma espécie de chamada de atenção.
Por outro lado, as directrizes são frequentemente formuladas em termos muito gerais e tendem a assemelhar-se a uma declaração zero. “Isto não influenciará grandemente a sua decisão como psiquiatra, a favor ou contra uma determinada terapia”, é a avaliação do Prof. Bohus. Além disso, os problemas também surgem de directrizes se, por exemplo, indicam uma forma de terapia como o tratamento de primeira escolha, mas que não é, ou é apenas inadequadamente, dominada por alguns médicos. Mas se estes profissionais aderirem agora à directriz e aplicarem uma terapia que lhes é bastante estranha, isto não é necessariamente bom: “Nós psiquiatras já temos uma tendência bastante elevada para acreditar em nós próprios. E com razão, porque o efeito placebo mais importante são as expectativas do terapeuta: Se estiver convencido do que está a fazer, isto tem um efeito positivo sobre o resultado do tratamento”.
Mas quando é que as directrizes oferecem um verdadeiro valor acrescentado? De acordo com o Prof. Bohus, é necessário aqui um “equilíbrio adequado entre o conhecimento das linhas de orientação e o conhecimento da terapia personalizada”. A maioria dos estudos robustos indicam que mesmo em condições óptimas, as mudanças clinicamente fiáveis são alcançadas num máximo de 30% e a maioria das perturbações mentais devem provavelmente ser entendidas como perturbações potencialmente crónicas. O ponto decisivo para saber se as directrizes parecem úteis ou não é a gravidade do distúrbio mental. Se for uma doença ligeira, observa-se uma variação muito grande devido a diferentes características específicas do paciente. No entanto, quanto mais grave for a perturbação mental, mais homogéneo se torna o colectivo de doentes e as diferenças individuais recuam para segundo plano: “Aqui, a medicina deve urgentemente escrever directrizes e preparar um esquema de tratamento de acordo com critérios baseados em provas”.
Fonte: Psychiatry Symposium. “Directrizes em Psiquiatria: Necessárias?” Zurique, 14 de Março de 2013
