A RM é um método sensível para visualizar alterações reversíveis e irreversíveis no tecido cerebral após convulsões epilépticas. No estudo de caso seguinte, a difusão de imagens é discutida em particular, o que pode mostrar alterações parenquimatosas periiictais do cérebro muito cedo após uma convulsão epiléptica.
Relato de caso: Uma paciente feminina de 74 anos de idade foi encontrada inconsciente em casa. A duração da inconsciência não pôde ser determinada. O paciente sofria de episódios depressivos, dependência do álcool e hipertensão arterial não tratada. Nas urgências, o paciente sofreu uma convulsão tónico-clónica generalizada de epilepsia. Ela não reagiu em momento algum. O exame neurológico revelou uma plegia do lado esquerdo do corpo, os membros da metade direita do corpo foram movidos apenas com fortes estímulos de dor. Houve também um desvio do olhar para a parte superior esquerda. Os exames do QCA não eram notáveis. Foram efectuados exames de TC, MRI e EEG.
Imagens: A ressonância magnética mostrou extensas restrições de difusão cortical hemisférica direita (Fig. 1). Além disso, contralateralmente, havia restrições de difusão menos pronunciadas limitadas ao hemisfério cerebelar(Fig. 2). As imagens ponderadas em T2 mostraram aumento do sinal e inchaço cortical nas áreas de difusão perturbada(Fig. 1).
Fig. 1: a) Melhoria do sinal DWI cortical hemisférico direito; b) Abaixamento do ADC no sentido de edema citotóxico.
Correspondentemente, em T2w (c) há uma melhoria do sinal e distensão do córtex.
Fig. 2: Contralateral às mudanças hemisféricas correctas, são vistos os seguintes (a) O sinal DWI aumenta com (b) valor reduzido do ADC e (c) Elevações do sinal T2w do hemisfério cerebelar esquerdo no contexto de diaschisis cerebro-cerebelar cruzado.
Discussão: Foram observadas alterações periiictal nos primeiros tempos da imagem tomográfica computorizada. Com o aumento da disponibilidade da ressonância magnética, todo um espectro de alterações periiictal tem sido descrito ao longo do tempo. Como regra, as alterações de sinal são encontradas no local de actividade neuronal limitada ao córtex [1]. Estas alterações de sinal são o resultado do aumento do metabolismo dos neurónios durante uma convulsão epiléptica. Isto resulta inicialmente num aumento do fluxo sanguíneo devido ao aumento da actividade neuronal. Nesta fase, só é possível detectar um aumento da perfusão, não se encontrando ainda alterações morfológicas. Se a crise epiléptica persistir, ocorre edema vasogénico e leva a um alargamento do espaço extracelular. Isto resulta num aumento global da difusão molecular, que se reflecte num aumento do valor do ADC (“Coeficiente de Difusão Aparente”) (hiperintenso no chamado mapa do ADC). Se a apreensão continuar, a despolarização persistente dos neurónios leva a um influxo descontrolado de iões Ca++ para as células, com edema intracelular consecutivo. Este tipo de edema é também chamado edema citotóxico devido aos danos celulares associados. Em comparação com a água extracelular, a água intracelular é compartimentada por numerosas membranas, o que leva a uma restrição do movimento molecular e, portanto, a uma diminuição do valor do ADC [1]. No entanto, mesmo a restrição de difusão real (melhoria do sinal em DWI com ADC reduzido) é muitas vezes parcialmente reversível após uma convulsão epiléptica.
Em alguns casos, as perturbações de difusão peri-ictal podem também ocorrer em locais distantes da área de epileptogenia. O termo diaschisis descreve assim uma disfunção numa região do cérebro espacialmente separada da lesão cortical ou subcortical. A diásquise cerebro-cerebelar cruzada representa danos causados pela actividade excitatória excessiva ao longo das vias cortico-pontina-cerebelar e/ou a falta de inibição destas vias através do controlo dos interneurónios inibidores [2].
No nosso caso, são evidentes as restrições de difusão tipicamente epilepsia dos hemisférios cerebelar direito e cerebelar esquerdo restritas ao córtex. Esta distribuição característica e os sintomas clínicos do paciente permitem concluir que o estado de epilepsia com diaschisis cerebro-cerebelar cruzada ocorreu.
Apesar da expansão da terapia anticonvulsiva, infelizmente não foi possível quebrar um estatuto focal renovado epilepticus com dois focos hemisféricos direitos. O paciente morreu, portanto, 48 h após entrar no hospital.
Tilman Schubert, MD
Michele Pansini, MD
Prof. Dr. med. Stephan Wetzel
PD Stephan Rüegg, MD
Arne Fischmann, MD
Literatura:
- Yu JT, Tan L: A ressonância magnética ponderada por difusão demonstra alterações parenquimatosas fisiopatológicas na epilepsia. Revisões da investigação cerebral 2008 Nov; 59(1): 34-41.
- Cole AJ: Status epilepticus e imagens periictal. Epilepsia 2004; 45(4): 72-77.
