Os pacientes com queixas de tonturas reportam frequentemente principalmente ao seu médico de clínica geral, dando aos médicos de clínica geral uma importante função de triagem. A história e o exame clínico devem ter como primeiro objectivo distinguir as formas graves de vertigem, tais como as perturbações vestibulares centrais, das formas inofensivas de vertigem.
O sintoma de tontura pode ter muitas causas diferentes (Quadro 1), razão pela qual é muitas vezes difícil fazer um diagnóstico correcto. A chave para o diagnóstico é uma cuidadosa recolha de história e exame físico. São necessários mais exames de imagem e aparativos em casos seleccionados, mas devem ser indicados criticamente.
História médica
Tipo de vertigem: O termo “vertigem” é utilizado para uma variedade de perturbações, pelo que o tipo de vertigem deve ser perguntado exactamente. Se tiver vertigens giratórias, sente-se como se estivesse num carrossel – tudo está a girar. Com vertigens espantosas, sente-se como se estivesse num navio. Além disso, a tontura pode ser percebida como uma sensação difusa de insegurança e embriaguez ou sonolência (obscuridade diante dos olhos). Alguns doentes descrevem pressão difusa na cabeça.
Duração da vertigem: A vertigem ocorre em ataques e arranques? Em caso afirmativo, quanto tempo duram os ataques? Segundos, minutos, horas ou dias? Existe uma vertigem persistente?
Desencadeamento/agravação da vertigem: A vertigem já existe em repouso? Ocorre quando se levanta? A vertigem só existe quando se está de pé ou quando se anda? A insegurança aumenta no escuro ou em terrenos irregulares? Foi prescrito um novo medicamento próximo do momento da primeira ocorrência de vertigens? Os ataques de vertigens podem ser desencadeados por um certo movimento (por exemplo, virar na cama), por ruído, pressão ou algum outro factor?
Sintomas concomitantes: Existem sintomas de acompanhamento, tais como dores de cabeça, distúrbios visuais, problemas de deglutição ou de fala, hipoestesia e disestesia? Existem sintomas auditivos (perda auditiva, zumbido, otalgia e otorreia)? O paciente sente palpitações ou um pulso irregular?
Medicamentos e doenças conhecidas: Que medicamentos estão a ser tomados? Existem doenças conhecidas (hipertensão, diabetes mellitus, enxaqueca, etc.)?
A fim de evitar duplicações, é aconselhável perguntar se já foram feitos esclarecimentos. É útil conduzir a entrevista com um formulário de historial médico para assegurar um trabalho rápido (Tab. 2).
Considerações diagnósticas diferenciais baseadas na anamnese
Se o doente relata vertigens rotativas, é muito provável que haja uma desordem vestibular. Se as convulsões durarem segundos, a vertigem posicional paroxística benigna (BPLS) é o diagnóstico óbvio. Se, por outro lado, os ataques durarem várias horas, o diagnóstico diferencial da doença de Meniere e da enxaqueca vestibular deve ser considerado. No caso de vertigem de fiação contínua durante dois a três dias, pode ser considerada uma disfunção periférica vestibular aguda ou um evento central. Se houver sintomas neurológicos acompanhantes para além da tontura, há uma suspeita de uma causa central. Tonturas que só ocorrem em posição vertical ou durante esforço físico, ou com síncope ou vertigem. É muito provável que o pré-síncope seja de origem cardiovascular.
Exame clínico
Dependendo da anamnese e do diagnóstico diferencial correspondente, o foco do estado é colocado no exame interno ou neurológico-vestibular. Do lado da medicina interna, o foco é normalmente a avaliação cardiovascular (auscultação, medição da PA, ECG, etc.).
O exame clínico vestibular
Exame com óculos Frenzel: Os óculos Frenzel estão equipados com lentes de aumento côncavo altamente refractivas que têm um poder refractor de +15 a +18 dioptrias. Impedem assim uma visão nítida. Isto interrompe o contacto visual do paciente com objectos no ambiente e elimina assim qualquer possibilidade de fixação visual. Além disso, os óculos são iluminados no interior enquanto o exame tem lugar numa sala escurecida. A iluminação e a ampliação dos olhos através das lentes tornam mais fácil para o médico examinador avaliar os movimentos oculares.
Os óculos Frenzel são utilizados para observar movimentos involuntários dos olhos (nistagmo). Nistagmo refere-se aos movimentos incontroláveis e rítmicos de um órgão, mas geralmente os olhos, de modo que o nistagmo é geralmente entendido como um tremor ocular. Em “jerk nystagmus”, há um movimento inicial lento e um movimento rápido de reset. A direcção do nistagmo é indicada após a fase rápida, uma vez que esta é mais fácil de reconhecer. Os padrões de impacto horizontal são mais comuns, mas também ocorrem formas verticais e rotacionais.
Se existe um nistagmo ao olhar em frente sem estímulos externos dos sistemas visuais e vestibulares, trata-se de um nistagmo espontâneo. O nistagmo da direcção do olhar é procurado quando se olha 30° para a esquerda e para a direita, para cima ou para baixo e aponta para a direcção do olhar correspondente em cada caso.
Um nistagmo periférico de vestibular bate na mesma direcção para todas as direcções de observação, a intensidade aumenta quando se olha na direcção da fase rápida e diminui quando se olha na direcção oposta (lei de Alexandre). A fixação visual pode suprimir ou pelo menos abrandar o nistagmo periférico do vestibular.
Um nistagmo espontâneo a bater verticalmente para cima ou para baixo (para cima ou para baixo) e a direcção do olhar o nistagmo são sempre de génese central. Igualmente condicionada de forma central é uma fixação que ocorre resp. Nistagmo que se intensifica com a fixação ou não pode ser parado. Nestes casos, são necessários mais esclarecimentos de imediato.
Se não houver nistagmo de olhar espontâneo ou direccional, procurar nistagmo de abanar a cabeça. Aqui, a cabeça do paciente é abanada para a frente e para trás no plano horizontal pelo examinador durante cerca de dez segundos a uma frequência de aproximadamente 2 Hz.
O nistagmo agitado da cabeça é encontrado na desordem periférica vestibular que não é totalmente compensada de forma central. Estes pacientes relatam tipicamente um aumento da insegurança no escuro ou na escuridão. durante os movimentos rápidos.
Teste posicional: Se houver uma suspeita de BPLS em caso de ataques de vertigens rotatórias com duração de segundos, deve ser realizado um teste posicional. Os óculos Frenzel também devem ser utilizados durante este exame. Os diferentes arcos são testados separadamente.
O arco posterior é verificado com a manobra Dix-Hallpike (Fig. 1).
A cabeça do paciente é rodada 45° para o lado, depois o paciente é colocado na posição de pendurar a cabeça. Se o BPLS estiver presente, ocorre um nistagmo rotativo geotópico (isto é, direccionado para o arco) com um componente adicional otimista com uma latência de alguns segundos. Normalmente, há um fenómeno de crescendo-decrescendo, normalmente o nistagmo subsidia após dez a 30 segundos. Após a rápida elevação, é encontrado um nistagmo a bater na direcção oposta.
A arcada horizontal, que é afectada em cerca de 20% da BPLS, é examinada com o chamado teste Pagnini-McClure. O paciente deita-se no sofá de exame com a parte superior do corpo elevada a 30°. Nesta posição, a cabeça é girada de um lado para o outro e depois para o outro. Se o BPLS estiver presente, há nistagmo geotropico em ambos os lados, também com um fenómeno de crescendo-decrescendo. O lado que reage mais fortemente é aquele que está doente.
A BPSL da arcada posterior é tratada com a manobra Epley ou Semont, a BPLS da arcada horizontal com a manobra Gufoni ou Barbecue.
Teste de impulso da cabeça (KIT): O KIT é utilizado para examinar o reflexo vestíbulo-ocular. Este teste sensível permite detectar por inspecção a hipofunção periférica unilateral ou bilateral da vestibular. O examinador senta-se à frente do paciente e agarra firmemente a cabeça do paciente de ambos os lados no templo. Pede-se ao paciente que conserte a ponta do nariz do examinador. O examinador vira a cabeça do paciente, de forma solitária, cerca de 10 a 15° para a direita ou para a esquerda. Com função vestibular normal, o olho do paciente permanece sempre focado no nariz. Se, por outro lado, houver uma disfunção, o olho desvia-se para o lado juntamente com a cabeça, imediatamente seguida de uma sacada correctiva na direcção oposta para voltar a fixar a ponta do nariz do examinador (Fig. 2).
Teste de equilíbrio clínico
Teste de Romberg: No teste de Romberg, pede-se ao paciente que se mantenha de pé com os pés juntos e os olhos fechados. Muitas vezes, o teste é combinado com o teste de resistência, em que ambos os braços são esticados na frente.
Teste do piso inferior: O paciente pisa uniformemente num ponto com os olhos fechados. É importante que não haja pontos de orientação (fontes de luz brilhante, relógios de tiquetaque) na sala. O teste é considerado positivo, isto é, conspícuo, se o paciente vira mais de 45° da posição inicial durante 50 passos.
Tandemromberg: Neste teste, os pés são colocados uns atrás dos outros. O teste é realizado com os olhos abertos e fechados. Se o paciente conseguir manter um equilíbrio estável durante dez segundos, o teste é aprovado.
Suporte de uma perna: O paciente deve primeiro tentar ficar de pé de forma estável durante dez segundos com os olhos abertos, depois com os olhos fechados.
O equilíbrio normal para a idade é quando um paciente com menos de 40 anos pode completar o suporte de uma perna com os olhos fechados. Os pacientes com mais de 60 anos devem poder ficar de pé numa perna com os olhos abertos. Para os 40 a 60 anos, a montanha tandem deve ainda ser possível de olhos fechados.
Se o exame mostrar que o equilíbrio é muito pior com os olhos fechados do que com os olhos abertos, uma desordem vestibular periférica (desordem unilateral não compensada centralmente ou vestibulopatia bilateral), bem como uma polineuropatia com sensibilidade de profundidade reduzida, devem ser considerados como diagnósticos diferenciais. Um teste de orientação fácil de realizar relativo à polineuropatia é o exame da sensação de vibração no maléolo com o garfo de afinação correspondente.
Teste de coordenação: Como orientação, a coordenação pode ser testada através do teste do dedo e do gancho do joelho, bem como da diadococinesia. Além disso, deve ser efectuado um teste de marcha (marcha normal, cega e de traço) para identificar um padrão de marcha atáxico em particular. Se for encontrada uma marcha de pequeno passo, há uma suspeita de síndrome de Parkinson, de modo que, entre outras coisas, deve ser procurado um fenómeno de roda dentada.
Estado do nervo craniano: As funções trigeminal e facial podem ser testadas clinicamente muito facilmente. Para além de testar a função motora ocular, deve-se procurar a presença de anisocoria ou síndrome de Horner. Uma vez que os nervos cranianos caudais também podem ser afectados, especialmente no caso de patologias na área do tronco cerebral (por exemplo, síndrome de Wallenberg), é necessário um exame apropriado. O nervo hipoglossal pode ser testado pondo a língua de fora e movendo-a para trás e para a frente. Se a paresia glossofaríngea estiver presente, há uma distorção assimétrica do palato mole, ou seja, um desvio da úvula para o lado saudável durante a fonação. Além da rouquidão (paresia do nervo recorrente), a paresia vagus conduz a um fenómeno de pano de fundo.
Se houver sinais de envolvimento do nervo craniano, deve ser assumida uma causa central e devem ser iniciados esclarecimentos adicionais por parte do especialista em conformidade.
Se o paciente relatar sintomas auriculares, deve ser realizado um exame de bifurcação de acordo com Weber e Rinne e uma otoscopia. Aqui, é particularmente importante descartar uma infecção aguda do ouvido médio com envolvimento do ouvido interno, bem como zoster oticus.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- As possibilidades de exame clínico na prática são múltiplas; com base nos exames listados, o diagnóstico pode ser feito em muitos casos ou, pelo menos, o diagnóstico diferencial pode ser fortemente limitado.
- O tipo de tonturas, a duração, o desencadeamento, a intensificação e os sintomas que as acompanham fazem tanto parte de uma história médica cuidadosa como o consumo de medicamentos e doenças já conhecidas.
- Se houver sinais de envolvimento do nervo craniano ou de nistagmo vertical, deve ser assumida uma causa central e devem ser iniciados esclarecimentos adicionais em conformidade.
Bibliografia com o autor
Marcel Gärtner, MD
