No Congresso da EULAR em Madrid, a gestão da dor ocupou um lugar central. David Walsh, Nothingham, MD, centrou-se nas circunstâncias especiais dos pacientes com artrite reumatóide e osteoartrite. Uma das suas preocupações especiais era lembrar aos médicos a componente psicossocial, para além da terapia medicamentosa.
O que é realmente a dor? David Walsh, MD, Director do Arthritis Research UK Pain Centre, Nothingham, dirigiu-se à famosa definição de dor da IASP (“International Association for the Study of Pain”) em Madrid: “A dor é uma experiência sensorial ou emocional desagradável associada a danos reais ou potenciais dos tecidos, ou descrita pelos indivíduos afectados como se esses danos dos tecidos fossem a causa” [1] e deixa claro que para os pacientes com artrite reumatóide (AR) em particular, a dor é o sintoma que lhes causa mais dificuldade. A dor na AR está dividida em diferentes mecanismos(Tabela 1).
Na sequência disto, o Prof. Walsh apresentou um modelo biopsicológico baseado no mecanismo das condições dolorosas da artrite. Consequentemente, as três dimensões da patologia articular, a sensibilização e a vulnerabilidade interbloqueam-se como rodas dentadas e moldam o respectivo quadro de dor individual do paciente. Enquanto a patologia articular inclui factores nociceptivos, tais como inflamação e características biomecânicas, a vulnerabilidade inclui o contexto do próprio paciente, que não deve ser subestimado. Aqui, por exemplo, o estado de saúde ou de segurança social, devem ser mencionados os factores genéticos que influenciam a percepção da dor, ou as comorbilidades da pessoa afectada. Também nesta categoria, segundo o Prof. Walsh, está a componente psicológica da dor, como crenças, expectativas, ansiedade, ou mesmo depressão. São precisamente estas influências que são demasiadas vezes ignoradas ou insuficientemente incluídas na terapia.
A dor é também um componente central da osteoartrite (OA). Por exemplo, uma paciente de 65 anos com AIO no joelho tinha um problema principalmente com o facto de nunca ser previsível quando e quão forte a dor iria ocorrer e até que ponto as suas pernas a levariam desta vez. Isto resultou em frustração e insegurança para as pessoas afectadas, o que é difícil de lidar na vida quotidiana. O Prof. Walsh salientou também que, segundo Moreton et al. [2] que a escala de dor ICOAP (“Escala de dor intermitente e constante de OA”) é sub-óptima para avaliar a intensidade da dor em OA. Embora as classificações de “dor que vem e vai” e “dor constante” estejam correlacionadas com o modelo de Rasch, não se pode dizer que a dor total seja a soma da dor constante e intermitente. As diferentes dimensões da dor não somam à intensidade total da dor, uma vez que já não se correlacionam com o modelo Rasch.
Combater com sucesso a dor
Basicamente, vários analgésicos em AR aliviam a dor, melhoram o sono, ADL (actividade da vida diária), actividades sociais e satisfação com a medicação. Além disso, os analgésicos são normalmente muito bem tolerados. Contudo, existem poucos estudos de alta qualidade sobre a eficácia dos analgésicos na AR, porque os estudos existentes têm frequentemente um curto período de observação ou pequenas populações de estudo. “Há certamente uma necessidade de mais investigação aqui”, diz o Prof. Walsh.
Em particular, os seguintes factores têm de ser considerados na gestão da dor da AR:
- A administração retardada de medicamentos de controlo de doenças (DMARD) está associada a mais dores após doze meses.
- As terapias combinadas que reduzem a dor são superiores às monoterapias.
- Se a doença permanecer activa apesar do tratamento com DMARD convencionais, a administração de um biológico melhora a dor.
- A combinação de anti-TNF com metotrexato era superior a um medicamento anti-TNF apenas em termos de alívio da dor.
- Os opioides codeína, tramadol e morfina foram todos estudados em ensaios a curto prazo em RA (<6 semanas). O resultado global mostrou benefícios clínicos em 54% dos casos em comparação com apenas 38% em placebo (RR 1,41; p<0,02).
O tratamento da osteoartrite utiliza medicação sistémica ou local, bem como conceitos dos campos da fisioterapia ou fisioterapia. O Prof. Walsh aconselhou a OA preventiva ou em fase inicial para educar e informar os pacientes, bem como exercícios de fortalecimento, treino de aptidão aeróbica e perda de peso para obesidade. O paracetamol e os AINE tópicos são utilizados principalmente. Além disso, os opiáceos, AINEs/coxibs orais, esteróides intra-articulares, terapia tópica com capsaicina, bem como tratamento local com frio e calor, terapia manual, calçado amortecedor de choques, TENS (estimulação eléctrica transcutânea dos nervos) podem ser utilizados em casos individuais ou se necessário.
A questão de saber se é melhor tomar NSAID regularmente ou conforme necessário não pode ser respondida de forma conclusiva. O principal problema é que embora existam ensaios clínicos sobre a eficácia do tratamento regular na AR, não existem ensaios controlados que comparem directamente a utilização regular e necessária dos AINE. Apenas um estudo foi conduzido em espondilite anquilosante, mas as diferenças nos grupos de tratamento não foram significativas; a utilização regular por si só mostrou um estado de espírito pior [3].
Questões de contexto
Devido à complexidade do tema, as instruções para os médicos são claras na medida em que os pacientes não são os mesmos, mas sim diferentes e, consequentemente, requerem uma terapia diferenciada e individualizada. O contexto, em particular, é um factor que não deve ser subestimado. Embora a dimensão do efeito farmacológico do alívio da dor no AO seja 43%, os factores contextuais são uma vez e meia tão significativos com 67% de dimensão do efeito.
Em resumo, o Prof. Walsh deixou mais uma vez claro que a dor na AR se caracteriza por mecanismos complexos e, consequentemente, requer soluções integradas. Além disso, o Prof. Walsh está convencido de que uma avaliação da dor envolve mais do que apenas a pontuação VAS (“Visual Analogue Scale”) e medicação. O efeito placebo também deve ser mencionado aqui, é ainda mais eficaz do que nenhum tratamento.
O Prof. Walsh deu uma dica final importante para todos os profissionais: “É certamente muito útil olhar para as diferentes directrizes médicas onde são utilizadas as mesmas ferramentas terapêuticas”. Isto mostra claramente as diferentes perspectivas das disciplinas e permite assim uma visão abrangente dos instrumentos terapêuticos em questão.
Fonte: Como tratar/gerir a Sessão 4 na EULAR (Congresso Anual Europeu de Reumatologia), 12-15 de Junho de 2013, Madrid.
Literatura:
- Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP): Definição de dor. www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=General_Resource_Links& Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=3058.
- Moreton BJ, et al: Análise de Rasch da escala da dor intermitente e constante da osteoartrite (ICOAP). Cartilagem da Osteoartrite 2012; 20: 1109-1115.
- Wanders A, et al: Nonsteroidal anti-inflamatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial.Arthritis Rheum 2005; 52: 1756-1765.
