Agora estão de novo a voar, as abelhas e as vespas. Enquanto as abelhas são criadas e abrigadas, as vespas têm geralmente uma má reputação. Contudo, a maioria dos insectos da ordem Hymenoptera (Hymenoptera) só picam quando eles próprios são ameaçados, ou quando estão a proteger o seu ninho. Os nossos especialistas de Berna mostram como funciona a cascata da alergia e como agir em caso de emergência.
A maioria das picadas são dolorosas e geralmente só causam inchaço local, mas ninguém gosta de ser picado. Provavelmente há apenas algumas pessoas que nunca foram picadas por um Hymenoptera no decurso das suas vidas. As crianças são picadas com mais frequência do que os adultos e os homens mais do que as mulheres, o que provavelmente pode ser explicado pelo estilo de vida e actividade. A frequência das reacções alérgicas gerais após uma picada de abelha ou vespa é estimada entre 3 e 4% na Suíça [1–3]. O risco de alergia aumenta com a frequência das picadas, razão pela qual as pessoas que estão profissionalmente expostas a um risco acrescido de picadas (por exemplo, apicultores, jardineiros paisagistas, agricultores) estão significativamente mais em risco do que a pessoa média da população normal. O risco aumenta especialmente quando duas picadas da mesma família de insectos (por exemplo vespas) ocorrem num curto espaço de tempo (2-6 semanas) [4].
Classificação do Hymenoptera
A alergia ao veneno do himenóptero é uma das mais importantes causas de reacções alérgicas e anafiláticas em todo o mundo, que também pode ser fatal. Na Suíça, duas a quatro pessoas morrem todos os anos após uma picada de abelha ou vespa, na Europa cerca de 200 e nos EUA 100 [3,5]. As mortes são frequentemente adultos com mais de 40 anos com doença cardiovascular ou pulmonar crónica pré-existente, ou doentes com mastocitose previamente não diagnosticada [2–4].
Os Hymenoptera incluem as vespas enrugadas com as subfamílias de vespas verdadeiras (Vespinae) e vespas de campo (Polistes spp.), abelhas (Apidae) e formigas (Formicidae, Myrmicinae). As verdadeiras vespas incluem a vespa de cabeça curta (Vespula spp.), a vespa de cabeça longa (Dolichovespula spp.) e a vespa (Vespa spp.) [2, 3]. Nas nossas latitudes, é principalmente a vespa de cabeça curta que é responsável pela maioria dos eventos alérgicos, uma vez que frequentemente se junta às pessoas e pode muito bem picar espontaneamente de vez em quando. As picadas de vespas ou vespas de cabeça comprida, por outro lado, são bastante raras e ocorrem praticamente apenas perto dos seus ninhos. As elegantes vespas de campo encontram-se em praticamente toda a Europa excepto na Grã-Bretanha, mas principalmente na região mediterrânica.
As formigas também picam! Embora as nossas espécies nativas tenham apenas um aparelho rudimentar de picadas de formiga, não é raro que as picadas de formiga sejam a causa de reacções alérgicas gerais graves, especialmente nos estados do sul dos EUA, América do Sul e Central e Austrália [2, 3, 6].
Veneno e alergénicos
Em média, cerca de 50 µg de veneno entra na pele após uma picada de abelha, mas significativamente menos após uma picada de vespa [3, 7, 8]. No entanto, a quantidade é suficiente para um choque alérgico. O veneno das abelhas e vespas é composto por diferentes componentes e contém aminas biogénicas como a histamina, peptídeos como a mellitina e alergénios específicos de insectos. Os alergénios mais importantes no veneno das abelhas são a fosfolipase A2 (Api m1), a hialuronidase (Api m2) e a fosfatase ácida (Api m3) [2, 3, 9-11]. No veneno da vespa, é a fosfolipase A1 (Ves v1) e o antigénio-5 (Ves v5). Até à data, foram identificados doze alergénios diferentes de abelha e seis de veneno de vespa [3, 9-11]. Embora a composição do veneno das abelhas e das vespas seja diferente, os alérgenos do veneno das vespas, incluindo os dos vespões, são muito semelhantes [9]. No entanto, existem diferenças entre o veneno da vespa do campo e as outras vespas nativas do nosso país, que devem ser tidas em conta se a imunoterapia for indicada.
Tipos de reacção de picada
A reacção de picada após uma picada de hímenóptero pode ser dividida em local, local grave, alérgica sistémica, tóxica sistémica e reacção invulgar [2–4]. Uma reacção normal corresponde a um inchaço de 5-10 cm de diâmetro, que normalmente diminui em poucas horas, embora a comichão possa persistir durante dias. As reacções locais graves caracterizam-se por um inchaço >de 10 cm de diâmetro e que dura mais de um dia. Estas reacções podem permanecer claramente visíveis durante até uma semana. As reacções gerais após picadas de insectos são maioritariamente mediadas por IgE. Com base na gravidade, são classificados de acordo com H. L. Mueller (mais comummente utilizado na Suíça, Tab. 1) ou de acordo com Ring & Meßmer [2, 3, 7, 22]. Picadas múltiplas – de 10-50 em crianças e geralmente de 100 em adultos – podem resultar em reacções tóxicas, principalmente devido a um efeito citotóxico da mellitina e dos parentes, o que pode levar a hemólise ou danos nos órgãos. Linfadenopatias, artralgias, febre ou mesmo vasculites não são mediadas por IgE e são avaliadas como reacções invulgares.
Factores de risco para alergia ao veneno do himenóptero
O risco de ter outra reacção sistémica após uma reacção geral suave e após outra picada de himenóptero é de cerca de 30%, enquanto que após uma reacção severa se situa entre 50 e 70% [2-4, 7]. As crianças têm geralmente um menor risco de recaída do que os adultos. Os idosos tendem a ter reacções gerais mais graves devido a doenças cardíacas ou pulmonares pré-existentes [3, 12]. Os beta-bloqueadores e inibidores da ECA também podem influenciar negativamente a gravidade de uma reacção geral e a sua terapia [13, 14].
Nos últimos anos, foi confirmada várias vezes [15, 16] uma associação entre a elevada triptase basal do soro e a ocorrência de reacções alérgicas gerais após picadas de insectos. Em cerca de 10% dos doentes com uma reacção geral após uma picada de hímenóptero, é encontrado um nível elevado de triptase basal (>11,4 µg/l). Algumas das pessoas afectadas têm mastocitose cutânea e outras têm mastocitose sistémica. Os níveis de triptase basal >20,0 µg/l aumentam a probabilidade de mastocitose sistémica [2–4]. Estima-se que cerca de um terço dos doentes com mastocitose têm uma reacção alérgica após uma picada de insecto.
Diagnóstico e problemas com os resultados dos testes
A base para o diagnóstico de uma reacção geral após uma picada de insecto são os sintomas clínicos juntamente com a história médica. Típicos numa reacção alérgica são a ocorrência de sintomas agudos tais como urticária, angioedema (por exemplo, edema de Quincke), angústia respiratória aguda, fraqueza geral ou choque [2-4, 7]. Um mecanismo alérgico é confirmado por testes cutâneos ou in vitro (anticorpos IgE específicos) [2, 3, 7]. Se a clarificação alergológica for realizada no prazo de doze meses após uma reacção sistémica, a sensibilização mediada por IgE ao veneno do insecto correspondente pode ser detectada em quase 100% dos casos [2, 3, 7]. No entanto, a especificidade destes testes é limitada porque mesmo as pessoas sem sintomas alérgicos mostram uma sensibilização até 25% mesmo anos após uma picada de hímenóptero. É importante saber que a sensibilização é normalmente desencadeada por uma picada de insecto normalmente tolerada. Após uma reacção geral, o esclarecimento deve ter lugar após três a quatro semanas.
Cerca de metade de todos os doentes com alergia ao veneno de insecto mostram dupla positividade, com detecção de anticorpos IgE específicos para o veneno de abelha e vespa [2, 3, 9]. Esta pode ser uma verdadeira sensibilização tanto a toxinas como a reacções cruzadas causadas por identificações de sequência parcial de alergénios proteicos ou também de anticorpos IgE contra os determinantes de hidratos de carbono dos alergénios (os chamados “determinantes de hidratos de carbono reactivos cruzados”, CCD) [17]. Uma distinção é importante na medida em que, no caso de uma verdadeira dupla sensibilização, deve ser dada imunoterapia específica com veneno de abelha e vespa.
A determinação comercial de anticorpos IgE específicos contra os principais alergénios recombinantes, específicos da espécie (Api m1 para a abelha, Ves v5 e Ves v1 para a vespa) está disponível há alguns anos (Immuno-CAP®, Phadia AG, Thermo Fisher Scientific) [18, 19]. Embora a sensibilidade e especificidade da Ves v5 e Ves v1 sejam boas, as do alérgeno principal Api m1 por si só ainda não são óptimas [18].
Nestas situações, os alergista utilizam frequentemente um teste in vitro adicional, o teste de activação do basófilo (BAT), como ajuda adicional de diagnóstico. No entanto, o significado deste teste não é incondicionalmente superior aos outros. Raramente, apesar de uma sugestiva anamnese, o teste alergológico também pode ser duplamente negativo, de modo que ocasionalmente um teste é repetido. No entanto, no caso de testes de diagnóstico repetidamente negativos, a aplicação de imunoterapia específica não é geralmente indicada. Uma excepção pode ser a mastocitose na anafilaxia documentada após uma picada de abelha ou vespa [2].
Imunoterapia específica com venenos de himenópteros
A imunoterapia específica com veneno de abelha ou vespa provou ser o único tratamento causal e eficaz para a alergia ao veneno de insectos nas últimas décadas [2, 3, 20, 21]. Enquanto mais de 95% dos que sofrem de alergia ao veneno da vespa estão totalmente protegidos no caso de uma nova picada de vespa, este é apenas o caso para cerca de 80% dos que sofrem de alergia ao veneno da abelha. No entanto, mesmo com protecção parcial, as reacções gerais são muitas vezes significativamente mais fracas do que com a reacção índice que deu origem à imunoterapia. É possível que a menor eficácia da imunoterapia na alergia ao veneno das abelhas esteja relacionada com o facto de pelo menos um dos alérgenos ao veneno das abelhas (Api m10 e Api m3) não estar presente ou estar apenas presente em baixas concentrações nas soluções terapêuticas [10]. De acordo com directrizes tanto na Europa como nos EUA, a imunoterapia específica com venenos de insectos é indicada na presença de uma reacção geral grave com sintomas respiratórios e/ou cardiovasculares e um teste diagnóstico positivo [20, 21]. Tendo em conta o baixo risco de uma reacção geral grave após apenas uma reacção cutânea em crianças e adultos, a indicação de imunoterapia só é feita em caso de exposição elevada ou de riscos especiais. Reacções locais graves só raramente são consideradas uma indicação para imunoterapia, mesmo com testes diagnósticos positivos.
As contra-indicações para imunoterapia específica com venenos de insectos são as mesmas que para as outras imunoterapias (por exemplo, alergia ao pólen ou aos ácaros domésticos) [2, 3, 20, 21]. As reacções alérgicas gerais associadas à imunoterapia com venenos de insectos são observadas com frequência variável, ocorrendo na sua maioria na fase de iniciação. São registados mais frequentemente com imunoterapia com veneno de abelha do que com veneno de vespa e mais frequentemente com os protocolos de Ultrarush do que com os procedimentos convencionais de indução [2, 3]. O risco de uma reacção adversa associada à imunoterapia aumenta se o nível basal do soro triptase estiver acima da gama de referência superior (>11,4 µg/l) ou se a mastocitose tiver sido diagnosticada.
Duração da imunoterapia específica
Em geral, recomenda-se que a imunoterapia com venenos de insectos seja realizada por um período seguro de três a cinco anos, porque isto faz com que a “protecção vacinal” dure mais tempo [2, 3, 20, 21]. As imunoterapias prolongadas ou mesmo ao longo da vida devem ser consideradas especialmente em doentes com reacções gerais graves, doenças cardíacas ou pulmonares crónicas ou em doentes com elevada triptase ou mastocitose do soro basal [12].
Prevenção e esclarecimento alergológico
Há algumas recomendações sobre como todos nós podemos tomar precauções contra picadas de himenópteros e que devem ser levadas a sério ao entrar em contacto com os insectos(Tab. 2) [2, 3, 20, 21]. Todos os doentes com uma reacção geral, mesmo que não tenha sido fatal (por exemplo, urticária generalizada), devem estar equipados com um kit de medicação de emergência (por exemplo, cetirizina e corticosteróide 50 mg 2 comprimidos cada) e um auto-injector de adrenalina (por exemplo, Epipen® ou Jext®) [22]. Em crianças até aos doze anos de idade, um comprimido cada é normalmente suficiente, mas o auto-injector de adrenalina deve ser prescrito de acordo com o peso (<30 kg: 0,15 mg; >30 kg: 0,3 mg) [22]. É muito importante que os pacientes sejam devidamente instruídos no seu manuseamento. A recomendação justifica-se pelo facto de que, em caso de uma reacção geral renovada após uma picada, a severidade não pode ser prevista. Também é verdade que nem todas as picadas têm de levar a uma reacção alérgica, mesmo que já se tenha tido uma reacção alérgica antes! No entanto, todos nós podemos estar em risco. Cada paciente deve ser avaliado alergologicamente após uma reacção sistémica porque, se necessário, um elevado nível de protecção de segurança contra a reexposição pode ser alcançado por meio de imunoterapia específica.
Conclusão para a prática
- A frequência de uma alergia ao veneno do hímenóptero na Suíça situa-se entre 3 e 4%; ninguém é imune a ela!
- As reacções do ferrão podem levar a várias reacções clínicas
- levam a uma variedade de aparências.
- O risco de voltar a ser alérgico após outra picada
- A reacção é de cerca de 30% após uma reacção geral inicial suave, e entre 50 e 70% após uma reacção severa.
- Após uma reacção geral, cada paciente deve receber medicação de emergência e ser esclarecido em termos alergológicos.
- A imunoterapia específica com venenos de himenópteros pode proporcionar um elevado nível de protecção contra a reexposição.
Prof. Arthur Helbling, MD
