Oliver Schnell, MD, está preocupado com o facto de cada vez mais pessoas estarem a desenvolver diabetes, que está associada a uma morbilidade elevada e a uma qualidade de vida reduzida. O diabetologista de Munique faz parte do Comité Executivo do Grupo de Estudos de Diabetes e Doenças Cardiovasculares da EASD. Numa entrevista com HAUSARZT PRAXIS, o Prof. Schnell explica como tratar os pacientes com a nova abordagem terapêutica individual.
Prof. Schnell, durante anos foi-nos dito para baixarmos o HbA1c o mais baixo possível. Agora, de repente, as decisões têm de ser tomadas individualmente. Porquê repensar?
Percebemos que temos de ver o doente como um indivíduo e não recomendar a mesma coisa a todos. Desempenha um grande papel, por exemplo, a idade do paciente e o tempo que a sua diabetes durou, a sua motivação ou o tipo de trabalho que faz.
Como é que isto se parece na prática?
A Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Associação Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD) emitiram recentemente novas recomendações. Diferentes critérios determinam se se ajusta o valor HbA1c com mais ou menos rigor. Que factores são decisivos em detalhe e como, devem ser decididos individualmente e em conjunto com o paciente.
Por exemplo?
Para um paciente jovem com uma curta duração de diabetes e sem doenças concomitantes, eu tentaria fixar o HbA1c em 6%. Se alguém não for autorizado a ter hipoglicemia em qualquer circunstância devido ao seu trabalho, por exemplo, ou se não for muito cumpridor, eu concordaria com eles um valor-alvo menos rigoroso, cerca de 7%. Do mesmo modo, se uma senhora idosa com osteoporose cair devido a hipoglicemia, isto pode levar a fracturas com meses de hospitalização. No entanto, um homem da mesma idade sem doenças concomitantes, que também é muito complacente, poderia receber um HbA mais rigoroso1c valor-alvo de aproximadamente 6,5%.
A ADA e a Associação Internacional de Diabetes (IDA) recomendam uma glicose pós-prandial de <180 mg/dl. Para o conseguir, os próprios doentes devem medir regularmente a sua glicemia (SMBG [Self Monitoring Blood Glucose]).
Os doentes mantêm o acordo com o seu médico?
Está a abordar um ponto doloroso. Um inquérito a 1076 doentes na Dinamarca e no Reino Unido [1] mostrou que um em cada quatro mede com menos frequência do que uma vez por semana. Nos EUA é até 60% e mais [2–4]. Consequentemente, mesmo nos nossos sistemas de saúde ocidentais tão bem desenvolvidos, os objectivos acordados não são muitas vezes atingidos. Por exemplo, 57% dos diários dos doentes não são mantidos correctamente, 60% das hipoglicemias não são documentadas [5] e 60% dos doentes em tratamento com insulina saltam alguns testes de glicose [6].
Mas nós, médicos, também temos de avaliar criticamente as nossas acções: Mais de um em cada dois não lê os diários dos doentes [7].
As consequências a longo prazo para o paciente são bem conhecidas…
Sim, e também para o sistema de saúde. Só para o tratamento das primeiras complicações microvasculares, tais como retinopatia, nefropatia, neuropatia ou enfarte do miocárdio, são gastos mais de 80.000 euros por ano [8].
Qual é a razão pela qual os doentes tomam tão pouco cuidado com a glicose sanguínea?
Há muitas razões para isto: A picagem está associada à dor, as tiras de teste e os dispositivos são difíceis de utilizar, os testes demoram demasiado tempo e os pacientes sentem-se incapazes de tomar uma decisão. Segundo um inquérito do Reino Unido, os pacientes mediriam mais frequentemente se fosse menos doloroso, os testes poderiam ser feitos de forma mais discreta e os dispositivos fossem mais fáceis de utilizar [9]. Além disso, o controlo da diabetes de muitas pessoas é inadequado: por exemplo, uma em cada cinco esquece-se de tomar os seus comprimidos regularmente ou de ajustar a dosagem a um nível alterado de glucose no sangue [10]. Com a ajuda de uma gestão holística e personalizada da diabetes, os pacientes poderiam ser melhor tratados.
Como é que isto deve ser implementado na prática?
Um “sistema fechado de feedback” é importante aqui. O médico explica primeiro em pormenor a sua diabetes ao paciente, concorda com ele sobre um objectivo terapêutico e como este pode ser alcançado. O paciente é informado disso e de como medir a glicemia regularmente e introduzir os valores num diário – idealmente, isto é feito digitalmente. O dispositivo de glicemia transfere automaticamente os valores para um computador ao qual o médico tem acesso. Desta forma, os médicos podem ver em qualquer altura até que ponto o paciente atingiu o seu objectivo. Regularmente, o paciente deve ser chamado para dar feedback e explicar o que correu bem e o que não correu bem. Estudos mostram que a monitorização regular da glucose no sangue desempenha um papel importante na redução da hipoglicemia e na melhoria dos níveis de HbA1c [11]. Uma das tarefas-chave, contudo, é para nós médicos: não devemos apenas olhar para os resultados, mas discuti-los com o doente e responder às suas perguntas. As novas tecnologias com transmissão sem fios e todos os tipos de finesse são ideais para ajudar os pacientes a tomar conta da sua diabetes. Isto poupa-lhes muito sofrimento e custos enormes para o Estado.
Entrevista: Felicitas Witte, MD
Literatura:
- Hansen MV, et al: Frequência e motivos do auto-controlo da glucose no sangue na diabetes tipo 1. Diab Res e Clin Pract 2009; 85: 183-188.
- ADA, Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2013; 36(1): 11-66.
- ADA, Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2013; 36(1): 11-66.
- Karter AJ, et al: Auto-monitorização da glucose no sangue: barreiras linguísticas e financeiras numa população com diabetes controlada. Diab Care 2000; 23(4): 477-483.
- Franke D., et al.: Os valores de glicemia autodocumentados (BZSK) dos doentes com diabetes tipo 2 (T2DM) são fiáveis na agenda? Uma comparação com os valores registados no medidor de glicemia e a sua avaliação electrónica. Apresentação de poster, DDG-2008, 43ª Reunião Anual da Sociedade Alemã de Diabetes (DDG), 30 de Abril-1 de Maio de 2008, Munique, Alemanha.
- Karter AJ, et al: Auto-monitorização da glucose no sangue: barreiras linguísticas e financeiras numa população com diabetes controlada. Diab Care 2000; 23(4): 477-483.
- Koschinsky T.: Diabetes Management 2010, Elmau Talks, Março de 2010.
- Ray JA, et al: Revisão do Custo das Complicações da Diabetes na Austrália, Canadá, França, Alemanha, Itália e Espanha. Curr Opinião Med Res 2005; 21(10): 1717 -1629.
- Batten L. Levantamento do teste de glicemia entre os membros leigos do Diabetes UK. Crossbow Research, 2004.
- Browne DL, et al: Diabet Med 2000; 17: 528-531.
- Reichel A, et al.: Melhoria da A1c e Menos Hipoglicemia por Auto-Análise da SMBG representada graficamente. Apresentado na 70ª Sessão Científica da ADA (1049-P); 2010: Número do Resumo: 1049-P.
