O número de doenças de pele relacionadas com o vírus é grande. Alguns destes manifestam-se localmente, tais como verrugas, herpes simples ou lesões cutâneas desencadeadas por parapoxvírus, tais como nódulos de Milker ou Orf. No entanto, um grande número de doenças virais que afectam a pele são exanthematos.
As erupções virais ocorrem tanto na infância como na idade adulta. O exantema pode ser causado directamente pelo vírus patogénico como resultado de danos celulares directos por replicação no endotélio capilar ou pode ser parainfeccioso devido a complexos imunitários circulantes em vasos dérmicos.
Manifestações clínicas de infecções virais
As infecções virais podem causar um amplo espectro de lesões mucocutâneas. O quadro 1 fornece uma visão geral.
Doenças infecciosas (directas) exantemáticas
Os exantemas directamente infecciosos da infância foram numerados de 1 a 6 no final do século XIX e nomeados sarampo, escarlatina, rubéola, rubeola scarlatinosa, eritema infectiosum e exantema subitum, sendo a escarlatina conhecida por ser bacteriana. No entanto, estas doenças clássicas, especialmente as da infância, não serão mais discutidas neste artigo. As doenças infecciosas exantemáticas não clássicas incluem varicela, infecções por coxsackie e citomegalovírus, e a síndrome do purpurismo papular e das meias, que está mais comummente associada ao parvovírus B-19, mas também pode ocorrer no cenário de outras infecções virais e induzidas por drogas.
Varicella
A infecção inicial com o vírus da varicela-zoster ocorre na maioria dos casos aos 15 anos de idade. O vírus é altamente contagioso, cerca de 96% dos indivíduos susceptíveis expostos adoecem. A transmissão é aerogénica ou mucocutânea através do contacto directo com conteúdos vesiculares. Nas crianças, o exantema obrigatório desenvolve-se após uma fase prodrómica de 24-72 horas com febre, dores de cabeça e dores abdominais. Esta é caracterizada por máculas, pápulas e vesículas posteriores com opacificação a pústulas (Fig. 1) . As diferentes formas de eflorescência estão presentes simultaneamente (polimorfismo sincrónico) e tipicamente o couro cabeludo e a mucosa oral também são afectados. Nos adultos, os prodígios são muito mais pronunciados e a doença pode mesmo ser letal em casos raros, devido à temida pneumonia por varicela. Em adultos, a terapia antiviral é portanto geralmente recomendada dentro de 24 h após o início do exantema.
Doença dos pés e da boca
Esta doença, também conhecida como “febre aftosa”, também afecta principalmente crianças pequenas; na maioria dos casos, os irmãos e os pais também adoecem nas famílias afectadas. O Coxsackie e outros enterovírus são os gatilhos, e a transmissão é predominantemente faeco-oral. O período de incubação é geralmente de 3-6 dias, com temperaturas subfebril, dor de garganta e dores abdominais durante a fase prodrómica. Segue-se o exantema com vesículas ovais de aspecto cinzento nos sítios de predilecção dos lábios, bochechas e língua, bem como palmo-plantar, onde são frequentemente dispostos paralelamente aos dermatóglifos (Figs. 2 e 3) . O curso é normalmente sem complicações com cura espontânea dentro de 8-10 dias.
Exantema nas infecções por citomegalovírus (vírus do herpes humano [5])
Nos adultos, a infecção por CMV pode causar uma imagem semelhante à mononucleose com exantema maculo-papular. Na população imunocompetente, a infecção desempenha um papel insignificante, uma vez que é geralmente assintomática. No entanto, em pessoas imunocomprometidas e especialmente em VIH/SIDA, podem ocorrer ulcerações persistentes da pele, juntamente com complicações mais graves, tais como pneumonia e corioretinite. No entanto, a infecção por CMV também é temida durante a gravidez. Quando uma mulher grávida é infectada, uma boa metade dos fetos desenvolve uma infecção intra-uterina. Cerca de um terço dos fetos infectados tornam-se sintomáticos. Os recém-nascidos mostram então um exantema petequial ou purpuriforme (“bebé muffin blueberry”) juntamente com sintomas extracutâneos tais como hepatoesplenomegalia, trombocitopenia e danos graves no SNC.
Luvas Papulares Purpúricas e Síndrome das Meias (PPGSS)
A doença está principalmente associada ao parvovírus B19, mas também foram detectados coxsackie, citomegalovírus, sarampo, vírus Epstein-Barr ou hepatite B. Após um período de incubação de 5-10 dias, as pápulas vermelhas, comichosas ou ardentes aparecem nas mãos e nos pés em forma de meias. Há também edema e petéquias intercaladas (Fig. 4) . Enanthema com vesículas orais, erosões e afetas é encontrado no envolvimento da mucosa. Os sintomas gerais que acompanham são febre, linfadenopatia e dores articulares. Pode ocorrer trombocitopenia passiva. O curso da doença nas crianças é muito mais suave do que nos adultos; a febre, a linfadenopatia e a artralgia, em particular, são muito raras nas crianças. As complicações podem surgir se a infecção primária com parvovírus B19 ocorrer durante a gravidez. Depois um terço a um quarto das mulheres grávidas desenvolvem uma infecção transplacentária, que em 5-10% dos casos resulta em danos no feto com anemia e hidrops fetalis. Durante os dias 11-23. Este risco é maior durante a primeira semana de gravidez.
Um quadro clínico relacionado com o PPGSS, também causado pelo parvovírus B19, é a síndrome acropetecnia: Para além das alterações nas mãos e pés típicas do PPGSS, esta entidade também tem um envolvimento perioral.
Doenças parainfecciosas do exantema
Os exantemas parainfecciosos não resultam de um efeito citopático directo associado ao vírus, mas reflectem a resposta imunitária do organismo hospedeiro ao vírus.
Síndrome de Gianotti-Crosti (GCS) = Acrodermatite papulosa eruptiva infantilis
GCS é uma dermatose relativamente comum, que se verifica principalmente em crianças entre os 2 e 6 anos de idade. 90% dos doentes têm menos de quatro anos. É um exantema papulovesicular auto-limitado, outros sintomas estão normalmente ausentes. Raramente ocorrem prodígios com faringite, infecções do tracto respiratório superior ou diarreia. O exantema consiste em pápulas ou papulovesículas múltiplas, monomórficas rosa a castanho-avermelhado (Fig. 5) . Estes podem causar comichão facilmente. O padrão de distribuição é normalmente simétrico nas bochechas, lados extensores das extremidades e nádegas. A cura ocorre espontaneamente ao longo de várias semanas. Várias infecções virais podem estar na base do GCS. As infecções pelo vírus Epstein-Barr são a causa mais comum, mas hepatite, citomegalovírus (CMV), herpesvírus humano 6 (HHV-6), coxsackievirus, rotavírus, parvovírus B19, moluscum congatiosum e muitas outras doenças virais também podem ser causadoras. O GCS também pode ocorrer após as vacinações.
Pityriasis rosea
Pityriasis rosea ocorre mais frequentemente na adolescência e na idade adulta jovem. O exantema começa com uma placa oval de até 6 cm de tamanho, o chamado medalhão primário ou “plaque mère”. Dentro de 1-2 semanas, vários focos filhas mais pequenos espalharam-se pelo tronco e extremidades proximais. Tanto as lesões primárias como as secundárias apresentam um rufo escamoso interior como sinal clínico típico e as lesões estão dispostas ao longo das linhas de clivagem da pele (Fig. 6). A erupção pode ser precedida por uma condição geral ligeiramente debilitada.
A cura ocorre espontaneamente dentro de 4-6 semanas. A terapia não é necessária, mas os pacientes devem ser instados a evitar irritações, tais como lavagens frequentes ou lubrificação excessiva, caso contrário pode ocorrer eczematização e prurido. HHV-6 e HHV-7 foram encontrados como sendo os vírus causadores.
Pitiríase lichenoides (PL)
PL é uma doença de pele inflamatória benigna, muito raramente ocorrendo. Pode ocorrer em qualquer idade, mas há um conjunto de casos no final da infância e no início da idade adulta.
Existem basicamente duas manifestações clínicas da PL: pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA) e pityriasis lichenoides chronica (PLC). No entanto, as duas formas podem também ocorrer simultaneamente, ou a forma aguda pode mudar para a forma crónica.
PLEVA caracteriza-se por uma erupção aguda a subaguda de pápulas eritematosas múltiplas que se transformam rapidamente em lesões polimórficas tais como vesículas, pústulas, crostas hemorrágicas e ulcerações. A fase de cura dura de semanas a meses e pode ser prolongada, especialmente em crianças. Por vezes, as cicatrizes permanecem.
PLC mostra maculo-pápulas achatadas vermelho-acastanhadas com uma crosta central de escamas (escala de wafer). A erupção cutânea pode persistir durante meses a anos em vários graus de severidade.
Fototerapia, antibióticos ou metotrexato podem ser utilizados para tratar ambas as condições. Os doentes devem ser acompanhados, pois os cursos com transição para o linfoma maligno raramente têm sido descritos.
As infecções associadas com PLEVA e PLC são vírus de herpes (EBV, CMV), VIH, parvovírus B19, estafilococos e estreptococos, e também toxoplasmose.
Exantema periflexural assimétrico da infância (APEC)
APEC, também chamada exantema laterotóraco unilateral, é uma doença da infância que ocorre sazonalmente e está associada à linfadenopatia. O diagnóstico pode ser feito principalmente com base no padrão de distribuição característico das eflorescências. A erupção começa geralmente com um eritema escamoso, que também pode ser papular, vesicular ou edematoso. O local inicial é frequentemente axilar unilateral ou inguinal, espalhando-se para o lado contralateral do corpo durante a 2ª semana de doença. A cura ocorre espontaneamente dentro de 4-5 semanas. Ainda não é claro quais as infecções que podem ser a causa. Os vírus da parainfluenza, adenovírus e HHV-7 são discutidos como potenciais desencadeadores.
Pseudoangiomatose eruptiva
Esta rara erupção afecta principalmente crianças e manifesta-se com o aparecimento agudo de pequenas máculas e pápulas angiomatosas empurradas, frequentemente rodeadas por uma auréola branca. Os sítios de predilecção são bochechas e extremidades. Normalmente, as lesões cutâneas cicatrizam no prazo de 10 dias. Os sintomas semelhantes aos da gripe ligeira, que podem acompanhar a doença, bem como a história familiar sugerem uma génese viral. A infecção por enterovírus foi detectada em alguns pacientes.
Conclusão para a prática
- Os vírus podem causar exantema multiforme directamente (infeccioso) ou via resposta imunitária (indirecta, parainfecciosa).
- A morfologia das lesões cutâneas pode dar pistas sobre o vírus causador em questão.
- Como o curso destas doenças é frequentemente autolimitado, o tratamento é desnecessário; se a condição geral for prejudicada, recomenda-se a terapia de apoio para o alívio dos sintomas.
- O exantema infeccioso é mais grave nos adultos do que nas crianças, especialmente as infecções por varicela e CMV.
- Pityriasis lichenoides pode ter um curso altamente prolongado, é difícil de tratar e pode, em casos raros, progredir para um linfoma maligno.
Barbara Laetsch, MD
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