O pioderma gangraenosum é uma ferida causada imunologicamente, cuja patogénese exacta, contudo, ainda não foi esclarecida. A pontuação Paracelsus é uma importante ferramenta validada para diagnosticar estas ulcerações extremamente dolorosas, que ocorrem preferencialmente nos lados extensores das pernas inferiores. A terapia é baseada em vários pilares, tendo o tratamento sistémico um papel central.
Clinicamente, o pioderma gangraenosum (PG) apresenta-se como ulcerações dolorosas com uma borda frequentemente lívida e eritematosa minada. “É muito importante que tenhamos muitos diagnósticos diferenciais que parecem semelhantes”, diz o Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, Clínica e Policlínica para Dermatologia, Venerologia e Alergologia, Hospital Universitário de Essen [1]. PG é classificado como uma rara dermatose neutrofílica, principalmente estéril. A qualidade de vida das pessoas afectadas pode ser significativamente prejudicada e deve lembrar-se que um PG é potencialmente fatal [2].
A pontuação Paracelsus ajuda com um diagnóstico suspeito
A inflamação é um componente central do PG, e o aspecto inflamatório é muitas vezes confundido com infecção, o que pode levar a que os antibióticos sejam utilizados incorrectamente. “Tentamos excluir os diagnósticos diferenciais”, acrescenta o Prof. Dissemond. Um PG pode basicamente desenvolver-se em qualquer lugar, mas existe um local de predilecção claro: em 70% dos casos, os lados extensores das pernas inferiores são afectados. Nas mulheres, o segundo local mais comum é a zona do peito. “Muitas vezes o pioderma ocorre onde houve trauma”, embora também possa ser lesões menores, como explica o orador. Diagnósticos diferenciais importantes com aparência semelhante ao PG mas terapia diferente incluem vasculite, vivovasculopatia, calcificação, úlcera hipertónica Martorell e feridas artificiais.
A pontuação Paracelsus é actualmente considerada a melhor pontuação de diagnóstico validada [3]. São atribuídos três pontos por um critério principal, dois pontos por um critério secundário e um ponto cada um por um critério adicional. Uma pontuação aditiva de ≥10 torna muito provável a presença de um PG (Tab. 1). Uma evolução progressiva da doença e a exclusão de diagnósticos relevantes são os dois primeiros critérios principais. O bordo vermelho-lívido é uma característica muito importante mas não específica para a inflamação. “Uma vez que é uma condição auto-inflamatória, deve responder à imunossupressão”, explica o Prof Dissemond. Morfologicamente, é perceptível uma forma caracteristicamente bizarra da ulceração. Outro critério do Paracelsus é a extrema dor. “O pioderma gangraenosum dói”, sublinha o orador. Relativamente ao fenómeno da patogenia local – uma reacção da pele específica de uma doença a um estímulo não específico – deve notar-se que também pode ser negativa. Para realizar o teste de patogenia, é injectado 1 ml de NaCl 0,9%. Se uma pústula, vermelhidão ou inflamação rica em neutrófilos se desenvolver dentro de 48 horas, isto pode ser interpretado como um fenómeno de patogenia positiva [2]. Um exame histopatológico também não deve ser omitido. As biópsias são geralmente realizadas na zona marginal da ulceração, sendo mais adequada uma pequena biópsia de fuso estreito, disse o orador. A inflamação supurativa na histopatologia é sugestiva de PG. No entanto, é preciso saber que as conclusões também podem permanecer pouco claras. Um bordo lívido minado é uma importante característica diferencial de diagnóstico da ovasculopatia vivida e outro critério Paracelsus [4]. Além disso, sabe-se que uma associação com outras doenças sistémicas é comum no PG.
O pioderma gangraenosum está frequentemente associado a comorbilidades
9-36% dos doentes têm doença inflamatória crónica do intestino (colite ulcerosa, doença de Crohn) e 8-33% têm artrite reumatóide. Estas comorbidades não são coincidência, o Prof. Dissemond sabe. “Estamos a falar de uma doença inflamatória sistémica que tem muitas semelhanças com outros sintomas autoiinfamatórios”. O que é frequentemente esquecido é que se trata de uma doença potencialmente paraneoplásica. 4-21% dos doentes têm uma neoplasia hematológica de acompanhamento (síndrome mielodisplásica, carcinoma de células renais). Vale, portanto, a pena fazer um hemograma diferencial. Para além destas associações, que são conhecidas há muitos anos, existe também aparentemente um aumento da incidência de várias doenças do grupo da síndrome metabólica (por exemplo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, distúrbio metabólico lipídico) [2]. Além disso, existem manifestações de um PG no contexto de doenças auto-inflamatórias (por exemplo, síndrome PAPA, síndrome PASH, síndrome PA-PASH).
A terapia do sistema é o todo e o fim
Devido à raridade da doença e à falta de provas sob a forma de ensaios clínicos aleatórios (ECR), não existe um padrão uniforme de tratamento do pioderma gangraenosum, mas a directriz faz recomendações baseadas em relatórios de casos e conhecimentos clínicos (Fig. 1) [2]. A terapia sistémica imunossupressora é indicada na maioria dos pacientes com PG, especialmente em casos de actividade grave da doença e lesões múltiplas ou após falha da terapia tópica [2]. Entre a terapêutica sistémica, os glicocorticóides (prednisona, 0,5-1 mg/kg pb) são mais comummente utilizados, seguidos pela ciclosporina (2-5 mg/kg pb), como monoterapia ou em combinação [5]. As terapias sistémicas de classificação inferior que também são comummente utilizadas incluem TNFα inibidores, azatioprina (100-150 mg/d) ou micofenolato mofetil [5]. Complementar a isto, resp. em caso de progressão inicial e ligeira da doença, são utilizadas opções de terapia de intralesional local e tópica. Na fase aguda, pode-se usar um corticosteróide tópico de classe de resistência III ou IV ou um inibidor de calcineurina tópica. Contudo, a terapia do sistema é claramente o pilar de tratamento mais importante. No entanto, a directriz aconselha contra a monoterapia a longo prazo com glicocorticóides sistémicos, devido aos efeitos secundários indesejáveis [2]. Portanto, ou em caso de eficácia insuficiente da monoterapia com glicocorticóides, recomenda-se uma combinação precoce com imunossupressores com esteróides, tais como ciclosporina ou azatioprina ou também inibidores de TNF-α ou então a monoterapia com inibidores de TNF-α. Os anticorpos monoclonais infliximab, adalimumab, golimumab e certolizumab pegol ou etanercept são a terapia de escolha quando o PG ocorre como uma doença concomitante de artrite reumatóide ou doença inflamatória intestinal. Caso contrário, estes antagonistas de TNF-α estão fora do âmbito de aplicação do rótulo. A directriz também recomenda imunoglobulinas intravenosas (0,5-2 g/kg pb) como opção de terapia imunomoduladora, embora esta seja uma terapia relativamente intensiva em termos de custos [1,2]. Além disso, a directriz menciona várias outras terapêuticas sistémicas a serem testadas (Fig. 1) .
Congresso: Wound Congress Nuremberga
Literatura:
- “Update Pyoderma gangraenosum”, Prof. Dr. Joachim Dissemond, Wound Congress Nuremberga, 01.12.2022.
- S1-Leitlinie «Pyoderma gangrenosum», AWMF-Register-Nr.: 013–091, 2020, https://register.awmf.org/assets/guidelines/013-091l_S1_Pyoderma-gangre
nosum_2020-10_1.pdf, (último acesso em 13.12.2022). - Jockenhöfer F, et al.: The PARACELSUS score: a novel diagnostic tool for pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 2019; 180: 615–620.
- Schiffmann ML, et al. S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Livedovaskulopathie. J Dtsch Dermatol Ges 2021; 19(11): 1667–1678.
- Al Ghazal P, Dissemond J: Therapy of pyoderma gangrenosum in Germany: results of a survey among wound experts. J Dtsch Dermatol Ges. 2015; 13: 317–324.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(1): 30-31 (publicado em 26.1.23, antes da impressão).
