A braquiterapia (BT) é uma forma de radioterapia em que uma fonte radioactiva é colocada com precisão no tumor ou no leito do tumor, normalmente apenas durante um curto período de tempo. É indicado para um amplo espectro de entidades tumorais. A forma altamente precisa de irradiação é limitada à região de risco e permite uma dose elevada, poupando os tecidos circundantes.
A braquiterapia (BT) é uma forma de radioterapia em que uma fonte radioactiva é colocada com precisão no tumor ou no leito do tumor, normalmente apenas durante um curto período de tempo. É indicado para um amplo espectro de entidades tumorais [1]. A dose de radiação focalmente elevada com baixa exposição simultânea do tecido saudável circundante explica o sucesso do tratamento. A primeira parte do artigo de revisão explicará os aspectos físicos e práticos gerais da BT. A segunda parte destacará a utilização da BT baseada em provas para as indicações mais importantes e o respectivo processo de tratamento.
Terminologia
O prefixo “brachy” vem do grego e significa “curto”, tal como a radiação de curto alcance que caracteriza esta forma de tratamento. Nos países francófonos, é utilizado o termo “Curiethérapie”, em homenagem a Marie e Pierre Curie, que lançaram importantes bases para a BT com a descoberta do rádio e a proposta, por volta de 1901, de introduzir uma fonte de radiação num tumor. A BT deve ser distinguida das terapias com radionuclídeos em medicina nuclear (por exemplo, terapia com lutécio-PSMA); ao contrário destas formas de terapia, a radio-oncologia utiliza fontes fechadas (e não abertas) e aplica-as de forma controlada localmente (e não sistemática).
Irradiação “do interior vs. do exterior” – BT vs. EBRT
Esquematicamente, podem distinguir-se duas formas de aplicação de dose em radio-oncologia: irradiação percutânea (radioterapia de feixe externo, EBRT) e BT. Com as técnicas EBRT (como a radioterapia de intensidade modulada, a radiação estereotáxica ou a terapia de protões), o feixe terapêutico é gerado fora do doente e o dispositivo de radiação pode ser ligado e desligado. Na BT, uma fonte radioactiva de alguns milímetros é introduzida no tumor ou no leito do tumor, normalmente apenas por um curto período de tempo. Aqui, a fonte está continuamente activa, pode ser estendida e recolhida, mas não pode ser ligada ou desligada. A intensidade da radiação diminui com o tempo de acordo com o decaimento natural do radionuclídeo seleccionado (no caso do irídio-192, metade da actividade original ainda está presente após cerca de 2,5 meses). Para poder manter o tempo de tratamento consistentemente baixo, a clínica para o Iridium-192, por exemplo, utiliza um método de tratamento especial. é efectuada uma mudança de fonte a cada 3-4 meses.
Em radioterapia, as incertezas de posicionamento ou devidas a movimentos intrínsecos dos órgãos são compensadas com uma margem de segurança adicional, normalmente de 3-5 milímetros, em torno do volume de tratamento desejado (a chamada “margem PTV”). Uma vez que o aplicador ou a fonte de radiação se move com o tumor (leito) durante a BT, esta margem de segurança é omitida – o volume de irradiação é, por conseguinte, mais pequeno. A influência da margem de segurança no volume total pode ser bem ilustrada pelo exemplo frequentemente citado de uma laranja [2]. Se retirarmos a casca de uma laranja de alguns milímetros, o seu volume diminui para metade (o volume da esfera diminui com a terceira potência do raio). Com a BT, a margem de segurança (ou seja, a “casca de laranja”) pode ser dispensada, limitando assim o volume de irradiação à região de risco real.
Formas de BT
Dependendo do tipo de aplicação escolhido, dos instrumentos utilizados ou da taxa de dose, a BT pode ser classificada de forma diferente. No que diz respeito à localização do tecido tumoral a cobrir com o aplicador, é feita uma distinção entre braquiterapia de contacto, BT intracavitária e BT intersticial:
Com a braquiterapia de contacto, é possível fixar moulages personalizados à pele. Os cateteres são integrados nestes moulages, espaçados a cerca de 1 cm e a cerca de 5 mm da pele [3]. Uma forma especial de terapia de contacto é a radiação intra-operatória; neste caso, o local da cirurgia onde o tumor foi previamente ressecado pode ser tratado como uma superfície ainda microscópica portadora de tumor (Fig. 1) [4,5].
Com a BT intracavitária, a fonte de radiação é trazida para perto do volume alvo através de cavidades naturais do corpo. As indicações mais comuns são os tumores do tracto genital feminino (inserção de um cilindro vaginal para o tratamento da cúpula vaginal no carcinoma do endométrio operado ou inserção de um aplicador intra-uterino na radioterapia definitiva do carcinoma do colo do útero) [6,7]. Para a BT de cavidades alongadas (esófago [8], brônquios, nasofaringe ou recto) existem aplicadores especiais com diferentes diâmetros e comprimentos.
Se a região alvo a tratar estiver mais afastada da pele ou da mucosa, ou se o tumor exceder uma determinada espessura, a BT intersticial é mais adequada. Para este efeito, são inseridos tubos de plástico flexíveis directamente no tumor ou no leito tumoral através de guias de metal ou de plástico rígido (os chamados cribbing). Exemplos comuns da utilização da BT intersticial são a irradiação parcial da mama ou o tratamento adicional dos paramétrios através de agulhas intersticiais no carcinoma do colo do útero. Com uma disposição paralela e equidistante dos aplicadores inseridos intersticialmente, é possível uma distribuição mais homogénea da dose. No caso da disposição regular, a punção pode ser apoiada por disposições de orifícios fabricadas industrialmente (por exemplo, na superfície anelar de aplicadores uterovaginais) (Fig. 2) . Em alternativa, a inserção é guiada por imagens, utilizando a técnica de mão livre.
Classificada de acordo com a taxa de dose (número de grays por tempo), a irradiação contínua de longa duração (LDR, BT de baixa taxa de dose) pode ser distinguida da irradiação fraccionada de curta duração (HDR, BT de alta taxa de dose). Determina o radionuclídeo seleccionado. Na LDR-BT, que ainda é utilizada principalmente no tratamento da próstata, o iodo-125 é normalmente utilizado como fonte radioactiva. As sementes encapsuladas de iodo-125 são colocadas permanentemente no interstício.
Para o HDR-BT temporário, o emissor mais utilizado é o Iridium-192. Devido à elevada taxa de dose, a fonte já depositou a dose desejada no tumor(/leito) após um curto período de tempo e é novamente removida imediatamente a seguir. Para que a inserção e a remoção sejam exactas ao segundo e ao milímetro, é necessário colocar primeiro um aplicador, uma agulha ou um cateter, através de cuja cavidade a fonte pode ser guiada no procedimento de pós-carga.
Uma forma especial de BT HDR é a BT PDR (taxa de dose pulsada), em que uma fonte HDR é normalmente utilizada para administrar um impulso terapêutico de hora a hora, por exemplo, através de um gerador de impulsos. uma semana de tratamento em regime de internamento. Embora biologicamente favorável para o tumor, a PDR está a ser cada vez mais substituída pela HDR-BT a nível internacional por razões logísticas e também não é actualmente oferecida em nenhum centro na Suíça.
Princípios físicos
A razão física pela qual a radiação utilizada na BT é designada por curto alcance deve-se à lei do quadrado da distância – se a distância da fonte for duplicada, a dose é reduzida para um quarto. Uma vez que na BT a fonte está localizada directamente junto à área a irradiar (ou seja, a distância é pequena), esta lei é muito mais importante do que na irradiação percutânea no acelerador linear (em que a distância entre o tumor e a “fonte” ou cabeça do acelerador é normalmente de cerca de um metro). Quando a distância é aumentada de 1 cm para 2 cm ou 3 cm, a dose diminui 75% e 90%, respectivamente, com a BT, enquanto que com a terapia percutânea diminui apenas alguns pontos percentuais. É claro que, no caso da irradiação percutânea, muitos outros factores, como a atenuação da radiação pelo tecido, teriam de ser tidos em conta para se poder explicar a distribuição real da dose. Em BT, por outro lado, a lei da distância ao quadrado é responsável pela maior contribuição de dose, especialmente perto da fonte. Por conseguinte, a dose diminui muito rapidamente com a BT, o chamado gradiente de dose é acentuado, o que, por um lado, conduz a picos de dose muito elevados na vizinhança imediata da fonte ou do tumor e, por outro lado, expõe apenas ligeiramente os órgãos de risco circundantes.
Procedimento prático da braquiterapia HDR
Actualmente, a maioria dos tratamentos de BT são realizados utilizando o método de recarga por razões logísticas e de protecção contra a radiação. Para este efeito, um aplicador inactivo é primeiro inserido sem radiação. Cada aplicador tem uma cavidade através da qual a fonte de radiação é passada numa fase posterior. A fonte de Iridum-192 tem aproximadamente o tamanho de um grão de arroz e está ligada à extremidade de um fio fino guardado num cofre móvel. Após a inserção do aplicador, é efectuada uma TAC e/ou uma RMN na qual são marcados o volume alvo e os órgãos em risco. O físico médico é responsável pela elaboração do plano de radiação. A posição da fonte (dentro do comprimento do aplicador) e o tempo de irradiação na respectiva posição podem ser seleccionados livremente e são optimizados pelo software de planeamento. Depois de os alvos terem sido atingidos, o plano de irradiação é enviado para a consola de irradiação, o doente é acompanhado para a sala de tratamento e o aplicador inserido é ligado ao cofre (Fig. 3). O tratamento é iniciado e controlado remotamente a partir da sala adjacente. Demora apenas alguns minutos, após os quais a fonte de radiação é automaticamente recolocada no cofre e o aplicador é retirado.
Desafios e perspectivas
A complexidade da braquiterapia não se baseia na técnica, mas nas competências manuais de inserção e na interacção do pessoal especializado em radio-oncologia e interdisciplinar. É uma actividade de mão-de-obra intensiva, mas que se mantém eficiente em termos de custos devido à sua tecnologia simples, o que é uma das razões pelas quais é tão importante em países com poucos recursos. Com mais de 100 anos de experiência, é uma das opções de tratamento mais antigas em oncologia e, por isso, é por vezes também considerada histórica ou desactualizada. A braquiterapia actual, com aplicadores modernos, inserção guiada por imagem e optimização da dose baseada em software, implementou o progresso médico e enquadra-se perfeitamente nas abordagens da “medicina individualizada”. Como todas as modalidades de radioterapia, é preservadora de órgãos, mas devido à sua abordagem minimamente invasiva, à implementação de imagens modernas e à sua ampla utilização, requer uma equipa dedicada e interdisciplinar de especialistas.
Mensagens Take-Home
- A braquiterapia é uma forma de tratamento altamente precisa em que
o volume de irradiação é limitado à região de risco real. - O gradiente de dose acentuado conduz a uma dose elevada na região alvo, poupando tanto quanto possível o tecido circundante.
- Pode ser aplicada na superfície (BT de contacto), numa cavidade corporal (BT intracavitária) ou no tecido (BT intersticial).
- A utilização mais comum é a HDR-BT temporária, em que uma dose elevada de
é aplicado em algumas sessões utilizando o método de recarregamento. - A utilização alargada da braquiterapia torna-a numa
Forma de tratamento.
Literatura:
- Chargari C, Deutsch E, Blanchard P, et al: Braquiterapia: Uma visão geral para os clínicos. CA Cancer J Clin 2019; 69(5): 386-401.
- Verellen D, Ridder M De, Linthout N, et al: Inovações em radioterapia guiada por imagem. Nat Rev Cancer 2007;7(12): 949-960.
- Guinot JL, Rembielak A, Perez-Calatayud J, et al: Recomendações do GEC-ESTRO ACROP em braquiterapia cutânea. Radiother Oncol 2018; 126(3): 377-385.
- Roeder F, Krempien R: Radioterapia intra-operatória (IORT) em sarcoma de tecidos moles. Radiat Oncol 2017.
- Tom MC, Joshi N, Vicini F, et al: A declaração de consenso da Sociedade Americana de Braquiterapia sobre radioterapia intra-operatória. Braquiterapia 2019;18(3): 242-257.
- Harkenrider MM, Block AM, Alektiar KM, et al: Relatório do Grupo de Trabalho de Braquiterapia Americano: Braquiterapia vaginal adjuvante para cancro do endométrio em fase inicial: Uma revisão abrangente. Braquiterapia 2017; 16(1): 95-108.
- Schmid MP, Fokdal L, Westerveld H, et al: Recomendações do grupo de trabalho ginecológico (GYN) GEC-ESTRO – ACROP: Conceito-alvo para braquiterapia adaptativa guiada por imagem no cancro vaginal primário. Radiother Oncol 2020;145: 36-44.
- Rovirosa Á, Tagliaferri L, Chicheł A, et al.: Porque é que uma técnica muito fácil, útil e antiga é subutilizada? Uma visão geral da braquiterapia esofágica – radioterapia intervencionista. J Contemp Brachytherapy 2022;14(3): 299-309.
InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2023; 11(2): 6-9
