O zumbido crónico é um sintoma comum do sistema auditivo que pode levar a uma grave carga de doença, especialmente em combinação com comorbidades. As recomendações terapêuticas visam reduzir as tensões a longo prazo. É dada grande importância à educação dos doentes. O tratamento baseia-se na etiologia e na gravidade do zumbido, por um lado, e nas comorbilidades, por outro.
A versão actualizada da directriz S3 “Zumbido Crónico” foi publicada sob os auspícios da Sociedade Alemã de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço (DGHNO-KHC) [1]. O zumbido crónico (em latim, “zumbido”) é definido como um zumbido nos ouvidos que está presente há pelo menos três meses e é um fardo para as pessoas afectadas. Não se trata de um quadro clínico uniforme, mas o tinnitus crónico pode assumir muitas formas.
De acordo com os conhecimentos actuais, o zumbido, quer seja sintomático ou idiopático, pode ter muitas causas, mas baseia-se frequentemente num processo fisiopatológico primário no ouvido interno. O processamento nervoso central conduz frequentemente a respostas de estímulos neuronais patologicamente exageradas em pessoas gravemente afectadas com tinnitus (por exemplo, direccionamento exagerado da atenção para o tinnitus, ansiedade, distúrbios do sono). Estes são explicados por mecanismos psicofisiológicos e neurofisiológicos de processamento do estímulo do zumbido.
Esclarecimento do diagnóstico e aconselhamento sobre tinnitus
A causa e a gravidade do zumbido, bem como a extensão do sofrimento subjectivo, podem ser definidas através de diagnósticos extensivos. A educação das pessoas afectadas é um aspecto essencial da clarificação. No âmbito do procedimento de diagnóstico, devem ser registadas as características audiológicas do zumbido nos ouvidos e qualquer perda de audição presente, bem como as comorbilidades psicossomáticas e outras doenças concomitantes. Com base nisto, deve ser efectuado um aconselhamento pormenorizado e assustador. A terapia deve ser adaptada a esta avaliação diagnóstica diferencial. O principal objectivo é permitir que as pessoas lidem com o ruído do ouvido. O objectivo de uma terapia é, portanto, também trazer o cérebro de uma percepção stressante do zumbido, tanto quanto possível, para a habituação do zumbido. Até à data, não existem monoterapias para o tinnitus. A directriz discute uma vasta gama de medidas para as quais foram realizados estudos em pacientes com tinnitus.
Aparelhos auditivos, terapia auditiva e implantes cocleares
As intervenções baseadas em evidências incluem aparelhos auditivos ou terapia auditiva, e cirurgia para um implante coclear. Algumas revisões confirmam a eficácia do fornecimento de aparelhos auditivos para quem sofre de zumbido e tem perda auditiva, embora a evidência seja apenas moderada [2]. Uma função de noiser, para além do aparelho auditivo, não traz qualquer vantagem para os pacientes com tinnitus. [3,4]Para pacientes com deficiência auditiva profunda e zumbido, o implante coclear pode proporcionar uma boa supressão do zumbido. As terapias auditivas especiais podem promover a situação do zumbido, treinando e reforçando os efeitos inibitórios da percepção auditiva [5]. Para este efeito, as competências do processamento auditivo central, tais como a audição direccional, a focalização e a diferenciação no ruído com e sem aparelhos auditivos e, especificamente, a audição do zumbido, são realizadas com exercícios específicos.
Procedimentos psicoterapêuticos específicos para o zumbido
No âmbito de uma psicoterapia específica para o zumbido, os pacientes devem ser ensinados que uma habituação gradual ao ruído do ouvido é muitas vezes possível. Um dos objectivos de uma terapia de tinnitus sensata é que o tinnitus deixe de desempenhar um papel significativo na rotina diária da vida. No caso da habituação cognitiva, o ruído auditivo continua a existir, mas é menos percepcionado ou deixa de o ser sem uma atenção activa ao zumbido. A terapia cognitivo-comportamental específica para o zumbido e as intervenções psicoterapêuticas sonoras são fornecidas num contexto individual ou de grupo. Para além de aliviar a angústia do zumbido e melhorar a qualidade de vida, também se pode conseguir um impacto nas comorbilidades, como a ansiedade e a depressão. Existem muitos estudos que demonstram a eficácia das intervenções de terapia comportamental em comparação com grupos de controlo em lista de espera, mas também em comparação com grupos de controlo activo em termos de angústia do tinnitus [6]. A eficácia é semelhante para as diferentes formas de terapia comportamental e, até certo ponto, também para a terapia comportamental baseada na Internet. Para além dos métodos de terapia comportamental, frequentemente e suficientemente avaliados, são também utilizadas na terapia do tinnitus intervenções psicodinâmicas de orientação psicológica mais profunda.
Intervenções musicoterapêuticas e terapia de retreinamento
A terapia de reeducação do zumbido pode ser considerada como uma medida terapêutica a longo prazo para o zumbido crónico. [7–9]O núcleo da terapia de retreinamento (TRT) é uma terapia acústica com ruído não modulado em frequência, que foi desenvolvida e introduzida na região anglo-americana com base no modelo neurofisiológico. A utilização geral de tons, cenas auditivas e ruído de banda larga ou de banda estreita na gama da frequência do zumbido foi testada e especialmente vendida em muitas abordagens e formas de aplicação para o tratamento do zumbido. Não foi possível comprovar a eficácia de nenhum dos procedimentos ou nem sequer foram iniciados estudos sobre o assunto.
Os métodos de musicoterapia são úteis em termos de treino da capacidade auditiva, mas não existem estudos que comprovem a eficácia em relação ao tinnitus crónico. A classificação do nível de recomendação foi efectuada devido à falta de provas de eficácia. A música interrompida na frequência do zumbido (notch) é oferecida como uma aplicação para smartphone ou em ligação com aparelhos auditivos. Não funciona melhor para o tinnitus crónico do que a música normal, não modificada. Foram propostos e testados vários métodos de estimulação através de sons, ruídos, cenas auditivas, etc. Devido a esta multiplicidade de métodos, não é possível fazer uma recomendação positiva global. Não há provas suficientes da eficácia da neuromodulação acústica segundo o método CR (reset coordenado).
Abordagens farmacoterapêuticas
No geral, a directriz afirma que não existem actualmente dados suficientes sobre a eficácia dos tratamentos medicamentosos especificamente para o tinnitus. No entanto, recomenda-se o tratamento das comorbilidades psiquiátricas do tinnitus. [10]Por exemplo, os antidepressivos são frequentemente utilizados com sucesso – não para melhorar o zumbido em si, mas para tratar os sintomas de depressão e/ou ansiedade que o acompanham ou um distúrbio do sono angustiante. As benzodiazepinas só devem ser utilizadas como ponte com indicações rigorosas, por exemplo, no contexto do início da terapia antidepressiva, devido aos riscos consideráveis de efeitos secundários. [11]Não existem provas da utilização da betaistina no tratamento da tinnitus crónica. A influência medicinal da gabapentina ou dos antagonistas do glutamato sobre a neurotransmissão revelou-se, na sua maioria, ineficaz em relação aos sintomas do zumbido.
O Ginkgo biloba é a preparação à base de plantas mais utilizada para o tratamento da tinnitus. Numa revisão sistemática efectuada por Spiegel et al. [12,13]foi possível demonstrar os efeitos positivos do EGb761® (extracto de ginkgo) em comparação com o placebo na demência em combinação com tinnitus .
O pressuposto básico para esta análise é que o extracto de ginkgo tem um efeito positivo nos sintomas de zumbido e vertigem, o que já foi comprovado noutros locais. [14]Ao utilizar preparações de ginkgo, deve ter-se em conta que o risco de hemorragia pode ser aumentado em doentes com distúrbios de coagulação subjacentes.
Outras medidas
Para além dos medicamentos acima mencionados, a directriz também aborda outros medicamentos. Existem também secções separadas sobre várias terapias não medicamentosas. A directriz desaconselha o uso de métodos de electroestimulação transcraniana para tinnitus crónico devido à falta de provas. A estimulação transcutânea ou invasiva do nervo vago, isoladamente ou em combinação com a estimulação acústica, também deve ser evitada. Os autores do guia também consideram que a estimulação acústica e eléctrica bimodal não é adequada para o tinnitus crónico. E a electroestimulação invasiva do cérebro também deve ser evitada no caso de tinnitus crónico. O mesmo se aplica à estimulação eléctrica nervosa transcutânea e à terapia laser de baixa intensidade.
[15,16]Por outro lado, a terapia médica e fisioterapêutica manual deve ser proposta para o zumbido crónico se as modulações do zumbido estiverem presentes devido a alterações comórbidas da coluna cervical (coluna C) e do aparelho mastigatório. As terapias manuais médicas e fisioterapêuticas têm um efeito positivo na gravidade dos sintomas de zumbido e nas queixas na área da coluna cervical. Uma combinação de fisioterapia e terapia manual, além da educação do paciente, mostrou efeitos positivos em pacientes com zumbido e disfunção craniomandibular concomitante. No que diz respeito aos suplementos alimentares (por exemplo, vitaminas, minerais ou fitoterápicos), não existe actualmente qualquer evidência de eficácia relativamente ao zumbido com base em RCTs.| Mensagens Take-Home O zumbido crónico é frequentemente acompanhado por uma deficiência auditiva. O stress subjectivo causado pelo zumbido é muito variável e depende essencialmente das comorbilidades psicossomáticas, mas também da gravidade da perda auditiva. A directriz recomenda aconselhamento, intervenções psicoterapêuticas e medidas de melhoria da audição. Os métodos terapêuticos de base psicofisiológica visam uma situação de zumbido. Os aparelhos auditivos são recomendados para o tratamento da perda auditiva concomitante e pode ser considerado um implante coclear. As psicoterapias específicas para o zumbido podem ser conduzidas como terapias individuais ou de grupo ou combinadas como parte de uma abordagem multimodal. De acordo com a directriz, não há provas suficientes para o tratamento medicamentoso específico do tinnitus (incluindo suplementos alimentares), e o mesmo se aplica às terapias de som/música e aos procedimentos de neuromodulação, como a estimulação magnética transcraniana ou a estimulação eléctrica. As comorbilidades comuns do tinnitus, tais como perturbações de ansiedade e depressão, devem ser tratadas de acordo com as directrizes, podendo também ser utilizadas opções de terapia medicinal. |
de acordo com [1] |
Literatura:
- Mazurek B, et al: Directriz S3: Chronic Tinnitus 2022; ENT 70: 795-827.
https://doi.org/10.1007/s00106-022-01207-4 - Sereda M, et al.: Terapia de som (usando dispositivos de amplificação e / ou geradores de som) para zumbido. Cochrane Database Syst Rev 2018: 12: p. CD013094.
- Punte A, et al: Implante coclear como tratamento duradouro do zumbido na surdez unilateral. Cochlear Implants Int 2011; 12: 26-29.
- Pan T, et al: Alterações no questionário tinnitus handicap após o implante coclear. Am J Audiol 2009; 18: 144-151.
- Hesse G: Terapia de habituação neuro-psicossomática. Abordagens terapêuticas para o zumbido crónico. HNO 2008; 56: 686-693.
- Fuller T, et al: Terapia cognitivo-comportamental para zumbido. Cochrane Database Syst Rev 2020; 1: p. CD012614.
- Jastreboff PJ, et al: Modelo neurofisiológico do zumbido. Hear Res 1994; 80: 216-232.
- Jastreboff PJ: Terapia de reeducação do zumbido. Br J Audiol 1999; 33(1): 68-70.
- Henry JA, et al: Ensaio clínico para comparar o mascaramento do zumbido e a terapia de retreinamento do zumbido. Acta Oto Laryngologica 2006; 126: 64-69.
- Baldo P, et al: Antidepressivos para pacientes com zumbido. Cochrane Darabase Syst Rev 2012(9): CD003853.
- Wegner I, et al: Betahistine para zumbido. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12: CD013093.
- Spiegel R, et al.: Ginkgo biloba extract EGb 761® alleviates neurosensory symptoms in patients with dementia: a meta-analysis of treatment effects on tinnitus and dizziness in randomized, placebo-controlled trials. Clin Interv Aging 2018; 13: 1121-1127.
- Informações sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 26.04.2023)
- Posadzki P, et al: Efeitos adversos dos medicamentos à base de plantas: uma visão geral das revisões sistemáticas. Clin Med (Lond) 2013; 13(1): 7-12.
- Michiels S, et al: A fisioterapia cervical multimodal melhora o zumbido em pacientes com zumbido somático cervicogénico? Man Ther 2016; 26: 125-131.
- Delgado de la Serna P, et al: Efeitos da terapia manual cérvico-mandibular em pacientes com distúrbios de dor temporomandibular e zumbido somático associado: um ensaio clínico randomizado. Pain Med 2020; 21(3): 613-624.
GP PRACTICE 2023; 18(5): 33-35
