Benefício da trombectomia após enfarte cerebral isquémico

Como demonstram os dados empíricos actuais, os doentes com oclusões de uma grande artéria na circulação cerebral anterior, se tiverem grandes volumes centrais, beneficiam de uma terapia endovascular adicional para o AVC, na qual o coágulo é removido mecanicamente. Os estudos publicados simultaneamente no The New England Journal of Medicine confirmam assim as actuais recomendações das directrizes.

Após um AVC isquémico, o fornecimento de sangue à zona afectada do cérebro deve ser restabelecido em poucas horas, para que as pessoas afectadas sofram o mínimo possível de danos consequentes. Isto pode ser feito através da dissolução do trombo com medicação ou através de uma intervenção por cateter vascular com remoção do trombo (trombectomia de intervenção) [1]. Para o efeito, são utilizados stents. Estes cateteres são avançados de forma a ficarem atrás do trombo. Em seguida, a malha é desdobrada no local do trombo para que o coágulo fique preso nela. O cateter é então movido para trás e o trombo é removido do vaso na sua totalidade (stent retriever).

Trombectomia após oclusão da artéria carótida interna ou da artéria cerebral média

O estudo internacional SELECT-2 [2], prospectivo e aleatório, com um desenho aberto, investigou o benefício da trombectomia nas 24 horas seguintes ao início dos sintomas em enfartes cerebrais isquémicos graves, em doentes com oclusão da artéria Artéria carótida interna (Artéria carótida interna) ou do primeiro segmento do Arteria cerebri media (A. cerebri media) Com um grande volume de núcleo isquémico (3 a 5 na pontuação do Alberta Stroke Program Early Computed Tomography ou um volume de núcleo de pelo menos 50 ml na TC de perfusão ou RM de difusão). O objectivo primário foi o grau de incapacidade na escala de Rankin modificada (Tab. 1) após 90 dias. 178 doentes receberam trombectomia para além da terapia medicamentosa, 174 foram tratados apenas com medicamentos. [OR]<Verificou-se uma superioridade altamente significativa da intervenção adicional com uma probabilidade 51% superior de um melhor resultado (odds ratio: 1,51, p 0,001). No entanto, 34 doentes do grupo da trombectomia sofreram complicações, incluindo perfuração vascular, dissecção ou vasoespasmo. As temidas hemorragias intracranianas, no entanto, só ocorreram numa pessoa tratada com trombectomia, no grupo de comparação em duas pessoas.

Intervenção após oclusão da artéria carótida anterior

Um grande estudo chinês mostrou um resultado muito semelhante [3]. O estudo incluiu 456 doentes com oclusão da artéria cerebral anterior com um grande volume de núcleo isquémico (3 a 5 na pontuação do Alberta Stroke Program Early Computed Tomography ou um volume de núcleo de pelo menos 70-100 ml). 231 receberam trombectomia, 225 foram tratados com medicação. 285 dos participantes no estudo (ambos os grupos) receberam trombólise. Este estudo também foi terminado prematuramente devido à superioridade altamente significativa da trombectomia. Tal como no SELECT-2, o parâmetro de avaliação primário foi a diferença no resultado avaliado pela escala de Rankin modificada. Após 90 dias, o OR foi de 1,37 (p=0,004). No entanto, neste estudo, as hemorragias intracranianas ocorreram com maior frequência no grupo da trombectomia do que no grupo do tratamento apenas com fármacos (hemorragias intracranianas sintomáticas 14 vs. 6, hemorragias em geral 113 vs. 39).

Terapia endovascular do AVC
A terapia endovascular revolucionou o tratamento dos acidentes vasculares cerebrais graves. O tratamento pode melhorar significativamente os sintomas neurológicos (paralisia, perturbações da fala). A probabilidade de incapacidade grave ou morte após um AVC grave é assim consideravelmente reduzida. Na trombectomia mecânica, um cateter é inserido directamente na oclusão do vaso através da artéria inguinal. Podem ser utilizadas várias técnicas para a reabertura propriamente dita. Na aspiração, é aplicada uma pressão negativa para aspirar directamente o coágulo sanguíneo. Actualmente, são frequentemente utilizados instrumentos (adicionais) semelhantes a stents (recuperadores de stents), com os quais o coágulo de sangue pode ser rápida e completamente removido do vaso em quase todos os casos. Não é absolutamente necessária uma anestesia geral para o procedimento, sendo geralmente suficiente a sedação do doente. Raramente, podem ocorrer complicações do procedimento (hemorragia cerebral, acidentes vasculares cerebrais noutras regiões do cérebro). A trombectomia não é adequada para os doentes que chegam ao hospital 24 horas após o AVC ou mesmo mais tarde.

para [5,6]

Conclusão

O estudo SELECT2 apoia o padrão de cuidados estabelecido na directriz da Sociedade Neurológica Alemã (DGN) [4], que afirma que se uma grande artéria na circulação anterior estiver ocluída, deve ser realizada terapia endovascular. A recomendação de que a trombectomia mecânica também pode ser benéfica em casos de oclusão da artéria cerebral anterior ou posterior é baseada no consenso de especialistas. “O estudo chinês fornece agora dados que comprovam que esta recomendação está correcta e que também devemos trombectomizar estes enfartes com grandes áreas centrais”, resumiu o Prof.

Literatura:

“Dois estudos aleatórios apoiam a evidência da trombectomia na oclusão de grandes artérias intracranianas”, Sociedade Alemã de Neurologia (DGN), 20.02.2023.
Sarraj A, et al.: Investigadores do SELECT2. Ensaio de trombectomia endovascular para grandes acidentes vasculares cerebrais isquémicos. N Engl J Med 2023; 388(14): 1259-1271.
Huo X, et al: Investigadores do ANGEL-ASPECT. Ensaio de terapia endovascular para acidente vascular cerebral isquêmico agudo com grande infarto. N Engl J Med 2023; 388(14): 1272-1283.
Ringleb P, et al: Acute therapy of ischaemic stroke, S2e guideline (as of 9.11.2022), AWMF register number 030/046 2022, www.dgn.org/leitlinien,(último acesso em 23.04.2023).
“Endovascular stroke therapy (mechanical thrombectomy)”, www.klinikum.uni-heidelberg.de/verfahren/endovaskulaere-schlaganfalltherapie-mechanische-thrombektomie-211635,(último acesso em 23.04.2023)
“Mechanical thrombectomy and thrombolysis for strokes”, www.usz.ch/fachbereich/neuroradiologie/angebot/mechanische- thrombectomy-and-thrombolysis-for-strokes, (último acesso em 23.04.2023).
Eckstein HH, et al: Terapia operatória e endovascular de estenoses carotídeas extracranianas. Análise de dados secundários de dados estatutários de garantia de qualidade de 2009 a 2014. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 729-736.