Diferenças de género

A evidência atual sobre as diferenças de género na terapêutica valvular de intervenção mostra que o percurso do doente com estenose da válvula aórtica exige uma sensibilização para a sintomatologia, o diagnóstico, a seleção da prótese e a gestão ao longo da vida nas mulheres. Além disso, os preditores e limiares específicos do género parecem ser relevantes para a mortalidade, especialmente na terapia de intervenção para a regurgitação tricúspide.

“Há mais de uma década que se sabe que o coração das mulheres bate de forma diferente, no âmbito da investigação sobre a saúde cardiovascular. Hoje em dia, é indiscutível que existem diferenças biológicas, socioeconómicas e socioculturais entre os sexos e sabe-se também que estas diferenças podem ter um impacto significativo no curso da doença, na terapia e no prognóstico. Já existe um bom conjunto de dados sobre as diferenças entre os géneros na área das doenças coronárias e da insuficiência cardíaca, que também são promovidos e priorizados a nível central no âmbito da investigação em saúde (por exemplo, Ministério Federal da Saúde).

Mas e quanto à terapia valvular de intervenção? Existem diferenças significativas e, em caso afirmativo, quais são os seus efeitos e como podem ser compensadas? O objetivo desta revisão é resumir o conhecimento atual sobre as diferenças de género na terapia valvular de intervenção e apontar as lacunas de conhecimento que ainda existem.

Qual é o denominador comum das diferenças de género nas doenças valvulares?

As doenças valvulares (DV) contam-se entre as doenças mais comuns nos cuidados cardiovasculares, com uma incidência crescente em consonância com as alterações demográficas, bem como com o aumento das opções de cuidados interventivos, mesmo em idade avançada. As mulheres com DHV têm sido sub-representadas em muitos estudos orientadores por uma série de razões [1]. Isto também significa que todo o nosso conhecimento sobre a fisiopatologia, o diagnóstico, a terapêutica e os resultados se baseia, em grande medida, em populações masculinas e tem sido, até à data, extrapolado para as mulheres. Um bom exemplo disto é, por exemplo, a utilização e o âmbito transferido de parâmetros como indicadores de tratamento que não são ajustados à superfície corporal. Com uma anatomia feminina mais pequena, isto também significa normalmente que as mulheres já estão mais sintomáticas na altura do diagnóstico (tardio) e podem, consequentemente, ter um pior prognóstico. Os componentes psicológicos, as percepções de papéis e as normas sociais também contribuem frequentemente para um atraso no diagnóstico e/ou na terapêutica (Fig. 1) . Esta situação é ainda agravada pelo facto de a maioria dos médicos no percurso de cuidados serem homens, que tendem a atribuir as queixas por vezes atípicas das mulheres a factores psicológicos. Até à data, apenas cerca de 15% dos cardiologistas e <5% dos cardiologistas de intervenção representam mulheres, pelo que as vias de diagnóstico e tratamento têm estado sujeitas a um mecanismo de confusão inconsciente durante décadas.

Estenose da válvula aórtica e terapia de intervenção

Embora a estenose aórtica (EA) seja a doença valvular cardíaca mais frequente nos países industrializados [2] no final da idade adulta, o seu diagnóstico é ainda considerado subestimado, assim como as possíveis diferenças na evolução e prognóstico específicos do género. De acordo com os conhecimentos actuais, a incidência de EA em doentes mais velhos (>75 anos) parece ser maior nas mulheres do que nos homens [3]. Sabe-se também que o sexo biológico influencia a remodelação cardíaca e a fibrose na EA [4] e que as mulheres podem atingir um grau de estenose equivalente ao dos homens com menos calcificação valvular [5] e ainda assim ter uma taxa de progressão mais rápida. À semelhança de outras doenças valvulares, as mulheres são frequentemente mais sintomáticas aquando do diagnóstico. O sucesso do procedimento de substituição da válvula aórtica intervencionada (TAVI) é o mesmo em ambos os sexos, mas as mulheres têm maior probabilidade de apresentar complicações vasculares graves e hemorragias. Uma vez que a anatomia é frequentemente mais pequena e a esperança de vida mais elevada do que nos homens, surgem também desafios relativamente à escolha da válvula mais adequada (palavra-chave : incompatibilidade da prótese com o doente; perfurações do VE e do anel, obstrução coronária). Isto é particularmente relevante a longo prazo quando se planeia uma nova intervenção valvular (procedimento valve-in-valve), pelo que o planeamento da terapêutica deve ser efectuado com antecedência. No entanto, a mortalidade só é significativamente mais elevada nos grupos de risco femininos do que nos masculinos (por exemplo, fragilidade, hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca).

Regurgitação da válvula mitral e terapia de intervenção

A doença valvular mitral é responsável por cerca de um quarto das DTVs, sendo a regurgitação mitral (IM) o vício dominante [2], com incidência crescente acima dos 75 anos. Tanto as etiologias reumáticas como as não reumáticas da patologia da válvula mitral são mais comuns em mulheres de todas as idades. O mesmo se aplica ao prolapso da válvula mitral. Verificou-se que, em comparação com os homens, as mulheres têm velas mais grossas, menos prolapso posterior e uma morfologia menos flácida [6]. Parece que as diferenças específicas do género na matriz extracelular estão aqui em primeiro plano, conduzindo mais frequentemente à morfologia mixomatosa e às patologias associadas. Além disso, as mulheres são mais propensas a desenvolver enfarte do miocárdio funcional ou secundário após enfarte do miocárdio ou com doença coronária comprometedora, bem como calcificação acentuada do anel valvular mitral com doença degenerativa. Também aqui existem diferenças na altura da terapia e no prognóstico, o que pode levar a piores resultados na população feminina se o tratamento for atrasado.

Relativamente à situação do estudo no procedimento transcateter edge-to-edge (TEER), é de referir que apenas 36% dos doentes do COAPT e apenas 25% dos doentes do MITRA-FR eram do sexo feminino, o que levanta questões sobre a transferibilidade dos resultados do estudo para as mulheres. Por exemplo, uma subanálise do estudo COAPT [7] encontrou diferenças significativas nas características de base: As mulheres eram mais jovens do que os homens e tinham menos comorbilidades, mas já tinham uma qualidade de vida e uma capacidade funcional mais reduzidas no início do estudo. Embora o TEER tenha conduzido a melhores resultados clínicos em comparação com a terapêutica medicamentosa orientada por directrizes, independentemente do sexo, o impacto nas taxas de reinternamento por insuficiência cardíaca foi menos pronunciado nas mulheres do que nos homens, para além do primeiro ano após o tratamento. Até à data, os estudos não estão de acordo quanto às diferenças de género na melhoria clínica, ou seja, parecem equivalentes tanto para as mulheres como para os homens [8].

Regurgitação tricúspide e terapia de intervenção

Equivalente à válvula mitral, este vício atrioventricular (AV) também pode ser dividido em etiologias primárias e secundárias. A regurgitação tricúspide (IT) primária inclui uma variedade de anomalias congénitas e genéticas (por exemplo, anomalia de Ebstein, displasia tricúspide e degeneração mixomatosa resultando em prolapso da válvula tricúspide) ou doenças adquiridas da válvula (por exemplo, endocardite, envolvimento reumático). A IT secundária é geralmente o resultado de dilatação do ventrículo direito ou coaptação incompleta dos folhetos (tethering/ tenting). Basicamente, a variação anatómica das morfologias da válvula tricúspide é mais pronunciada do que nas outras válvulas e, por isso, a distribuição por sexo é difícil de mapear. No entanto, etiologias específicas como a IT congénita, endocardite do lado direito, coração carcinoide e IT relacionada com pacemaker são mais comuns nos homens [1]. As mulheres, por outro lado, parecem ter maior prevalência de regurgitação tricúspide relevante [9], que também é mais rapidamente progressiva após o diagnóstico inicial, quando comparadas aos homens. Neste caso, a fibrilhação auricular parece ser um fator de risco independente. Uma explicação possível pode residir na anatomia do anel, que é mais elástico nos homens porque há mais miocárdio incorporado. Além disso, é mais provável que a IT esteja associada à vitimação do lado esquerdo em pacientes do sexo feminino, enquanto a disfunção do VE parece ser um fator causal mais frequente nos homens.

Uma vez que o resultado da IT secundária está fortemente ligado à doença cardíaca esquerda, isto explica a mortalidade por todas as causas mais elevada e independente do género nesta população. Assim, presume-se que a maioria dos doentes com IT relevante tem um risco cirúrgico acrescido e raramente é submetida a cirurgia por IT isolada, pelo que a necessidade de intervenção valvular tricúspide transcateter (TTVI) tem vindo a ganhar destaque nos últimos anos. Uma vez que se trata de um procedimento de intervenção relativamente recente, os resultados a longo prazo ainda estão por ver. No entanto, os resultados iniciais demonstram um sucesso independente do género após TTVI em termos de sobrevivência, hospitalização, estado funcional e redução do IT no primeiro ano, bem como uma vantagem de sobrevivência em relação à terapia medicamentosa isolada, tanto em mulheres como em homens [10]. Isto também se reflecte nos resultados actuais a 2 anos em que, apesar das diferenças etiológicas, as mulheres e os homens apresentam taxas de sobrevivência iguais após TTVI. No entanto, é interessante notar que os factores de previsão da mortalidade parecem ser específicos do sexo e, em particular, a função ventricular direita e o acoplamento ventricular direito-artéria pulmonar (TAPSE/mPAP) parecem ser relevantes para a mortalidade das mulheres [11].

Conclusão

Devido à evolução demográfica, a proporção de doenças cardíacas valvulares que requerem tratamento continuará a aumentar nos próximos anos e, por conseguinte, também a proporção de mulheres afectadas, especialmente porque têm uma esperança de vida mais longa. As terapias de intervenção estão a aumentar e oferecem opções de tratamento mesmo para doentes que já não podem ser operados. No futuro, será essencial considerar e analisar, em função do género, os percursos dos doentes, as opções terapêuticas, o momento e a influência no prognóstico, de modo a poder oferecer a melhor terapia possível. Para tal, é necessário aumentar significativamente a proporção de mulheres nos ensaios clínicos e aumentar de forma sustentável a sensibilização para a prevalência e os sintomas no contexto clínico. A integração na formação médica contínua é uma parte inerente a este objetivo.

Mensagens Take-Home

• O percurso do doente com estenose da válvula aórtica requer sensibilização relativamente à sintomatologia, diagnóstico, seleção da prótese e
  Gestão do tempo de vida nas mulheres.
• Parâmetros ajustados ao tamanho ou ao género podem evitar um diagnóstico demasiado tardio; afirmações válidas relativamente à transferibilidade/resultados específicos do género exigem uma maior inclusão de mulheres em ensaios aleatórios.
• Os preditores e limiares específicos do género parecem ser relevantes para a mortalidade, especialmente na terapêutica de intervenção da regurgitação tricúspide.

Literatura:

1. DesJardin JT, Chikwe J, Hahn RT, et al: Diferenças de sexo e semelhanças na doença cardíaca valvular. Circ Res 2022 Feb 18; 130(4): 455-473.
2. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al: Burden of valvular heart diseases: a population-based study, Lancet 368 (2006), 1005-1011.
3. Toyofuku M, Taniguchi T, Morimoto T, et al: Diferenças de sexo na estenose aórtica grave – apresentação clínica e mortalidade, Circ J 81 (2017); 1213-1221, 10.1253/circj.CJ-16-1244.
4. Treibel TA, Kozor R, Fontana M, et al: Dimorfismo sexual na resposta miocárdica à estenose aórtica, JACC Cardiovasc. Imaging 11 (2018): 962-973.
5. Aggarwal SR, Clavel MA, Messika-Zeitoun D, et al: Diferenças de sexo na calcificação da válvula aórtica medida por tomografia computorizada multidetectores na estenose aórtica, Circ Cardiovasc. Imaging 6 (2013): 40-47.
6. Avierinos JF, Inamo J, Grigioni F, et al: Diferenças entre os sexos na morfologia e nos resultados do prolapso da válvula mitral. Ann Intern Med. 2008; 149: 787-795.
7. Kosmidou I, Lindenfeld J, Abraham WT, et al: Resultados específicos do sexo do reparo da válvula mitral transcateter e terapia médica para regurgitação mitral na insuficiência cardíaca. JACC Heart Fail 2021 Sep; 9(9): 674-683.
8. Park SD, Orban M, Karam N, et al.: EuroSMR Investigators. Características clínicas relacionadas ao sexo e resultados de pacientes submetidos a reparo transcateter de borda a borda para regurgitação mitral secundária. JACC Cardiovasc Interv 2021 Apr 26; 14(8): 819-827.
9. Singh JP, Evans JC, Levy D, et al: Prevalência e determinantes clínicos da regurgitação mitral, tricúspide e aórtica (Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1999; 83: 897-902.
10. Scotti A, Coisne A, Taramasso M, et al: Características relacionadas com o sexo e resultados a curto prazo de pacientes submetidos a intervenção valvular tricúspide transcateter para regurgitação tricúspide. Eur Heart J 2023 Mar 7; 44(10): 822-832.
11. Fortmeier V, Lachmann M, Körber MI, et al: Diferenças relacionadas ao sexo nas características clínicas e previsão de resultados entre pacientes submetidos à intervenção valvar tricúspide transcateter. JACC Cardiovasc Interv 2023 Apr 24; 16(8): 909-923.

CARDIOVASC 2023; 22(3): 10-12