Na prática diária, os níveis elevados de TSH são normalmente detectados por acaso durante um exame de rotina. Se o achado for confirmado numa medição repetida, mas os valores de T3 e T4 livres estiverem dentro dos limites normais, trata-se de um caso de hipotiroidismo primário latente. A diretriz da DEGAM publicada em 2023 contém muitos conselhos úteis sobre os casos em que a terapêutica com levotiroxina faz sentido e sobre outras questões.
A hormona estimulante da tiroide (TSH) é considerada um marcador central da disfunção da tiroide. Um valor elevado de TSH indica que a glândula pituitária está cada vez mais ativa para compensar o hipotiroidismo latente (hormonas livres no intervalo normal) ou o hipotiroidismo manifesto (hormonas livres baixas). O hipotiroidismo pode ser congénito ou adquirido. No hipotiroidismo primário adquirido, a glândula tiroide é a responsável pela redução da produção de tiroxina. Um nível elevado de TSH nem sempre é acompanhado de sintomas. Na prática clínica, a indicação para a determinação da TSH e, possivelmente, também para uma determinação adicional de fT4/fT3 é objeto de controvérsia [1]. Os valores elevados de TSH são geralmente detectados por acaso no contexto de testes laboratoriais em que o TSH foi determinado em paralelo com outros parâmetros. Particularmente em doentes com mais de 85 anos, não existe correlação entre níveis elevados de TSH e sintomas [2]. A nova diretriz S2k “Elevated TSH levels in general practice” (Níveis elevados de TSH na prática geral) fornece recomendações para os médicos de cuidados primários sobre os procedimentos diagnósticos e terapêuticos para os doentes com idade ≥18 anos com níveis elevados de TSH [2].
Limiares de TSH em função da idade
De acordo com as directrizes da DEGAM, os seguintes valores de TSH devem ser classificados como elevados em doentes adultos (Fig. 1) [2]:
- 18 a 70 anos: >4,0 mU/l
- >70 a 80 anos: >5,0 mU/l
- >80 anos: >6,0 mU/l
Em doentes após a alta hospitalar (exceto cirurgia da tiroide), o nível de TSH pode estar elevado devido à alteração metabólica temporária. Se for detectado hipotiroidismo latente, pode ser efectuada uma determinação única dos anticorpos TPO para esclarecer a suspeita de tiroidite de Hashimoto. Pode ser dispensada uma medição repetida do TPO-AK. A ecografia de rotina em doentes com níveis elevados de TSH não é recomendada.
Factores que influenciam a medição do valor de TSH
O nível de TSH é influenciado por múltiplos factores (por exemplo, ritmo circadiano, dieta, medicação, fornecimento de iodo). Devido às variações fisiológicas da hora do dia, a colheita de sangue deve ser efectuada nas mesmas condições (hora do dia, ingestão de alimentos, ingestão de medicamentos) [6]. Ao interpretar os valores de TSH, deve também ter-se em conta que o TSH está positivamente correlacionado com o
a idade e o peso estão correlacionados [2]. É difícil determinar, na prática, até que ponto o aumento do peso corporal ou a obesidade são a causa ou a consequência de um valor elevado de TSH. No entanto, no contexto do aumento da prevalência da obesidade, a correlação entre o peso corporal/IMC e os níveis de TSH deve ser tida em conta. Certos medicamentos também podem levar a uma distorção dos valores de TSH. A amiodarona (fármaco antiarrítmico) e o lítio (antidepressivo/antipsicótico), por exemplo, podem desencadear um aumento dos níveis de TSH induzido pelo órgão através de vários mecanismos, incluindo os citotóxicos [7,8].
Critérios para a terapêutica de substituição
Na presença de hipotiroidismo manifesto, deve ser sempre efectuada uma terapêutica ou uma substituição hormonal, de acordo com uma declaração da diretriz. No caso do hipotiroidismo latente, por outro lado, a situação é um pouco mais complicada; neste caso, aconselha-se uma decisão específica para cada caso. A diretriz fornece as seguintes indicações para uma decisão baseada em critérios [2]:
- Em doentes com ≤75 anos de idade, recomenda-se a realização de terapêutica de substituição se o valor de TSH for >10 mU/l, ao passo que não há indicação para substituição se o valor for ≤10 mU/l. Dependendo dos sintomas clínicos e da vontade do doente, uma renúncia à terapêutica sob controlo do valor de TSH (até TSH <20 mU/l) pode ser uma opção alternativa. A condição prévia para tal é que os doentes sejam plenamente informados sobre as possíveis consequências dos vários procedimentos.
- Em doentes com mais de 75 anos com hipotiroidismo latente (até TSH <20 mU/l), a substituição hormonal pode ser dispensada.
A dose inicial deve ser determinada individualmente em função da idade, do peso, do estado cardíaco, bem como da gravidade do hipotiroidismo, com um corredor-alvo de TSH entre 0,4 e 4,0 mU/l. São recomendadas as seguintes doses iniciais:
- Doentes com hipotiroidismo manifesto <60 anos sem comorbilidades: 1,6 µg/kg de peso corporal.
- Doentes com hipotiroidismo manifesto ≥60 anos e/ou com doença cardiovascular: 0,3-0,4 µg/kg de peso corporal.
- Doentes com hipotiroidismo latente: 25-50 µg/dia
A dosagem é ajustada individualmente para cada paciente, com base nos valores da tiroide determinados pela química laboratorial e no bem-estar subjetivo ou em eventuais queixas.
Quando deve consultar um endocrinologista?
As directrizes do DEGAM recomendam a monoterapia com levotiroxina como medicamento de escolha para os doentes com hipotiroidismo que necessitam de tratamento [2]. Não é recomendada a terapêutica com T3, combinações de T3/T4 ou preparações naturais de hormonas da tiroide. Após o início da terapêutica, bem como após qualquer alteração da dose de levotiroxina, as hormonas da tiroide devem ser verificadas, no mínimo, após oito semanas. Os controlos de acompanhamento do TSH podem ser efectuados após o estabelecimento da dose, inicialmente de seis em seis meses e depois anualmente. O intervalo de controlo pode ser alterado em função dos sintomas clínicos e da vontade do doente. O pré-requisito necessário para tal é uma educação abrangente dos doentes. No caso de uma terapêutica de longa duração com uma indicação pouco clara, deve ser considerada uma interrupção controlada da terapêutica de substituição, tendo em conta os interesses do doente. Se as queixas que foram relevantes para a decisão terapêutica persistirem ou piorarem durante a terapêutica, é importante verificar causas alternativas (por exemplo, esclarecimento de outras doenças endócrinas ou auto-imunes, deficiências ou abuso de substâncias). As directrizes aconselham o encaminhamento para especialistas em endocrinologia dos doentes que demonstram a adesão necessária à terapêutica de substituição, mas cujo nível de TSH não diminui ou continua a aumentar apesar das doses completas de levotiroxina,
Casos especiais de gravidez
A gravidez influencia o estado metabólico da mulher, uma vez que a hormona da gravidez β-hCG é estrutural e funcionalmente muito semelhante à TSH. A β-hCG liga-se ao recetor de TSH e imita um efeito fraco. Isto faz com que, fisiologicamente, o nível de TSH baixe ligeiramente, especialmente no primeiro trimestre. Com a descida da β-hCG no decurso posterior da gravidez, este efeito desaparece e o nível de TSH volta a subir ligeiramente.
As directrizes da DEGAM são contra o rastreio de rotina do TSH em mulheres em idade fértil ou na gravidez se não houver doença da tiroide conhecida [2]. As recomendações da AGG (Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe, Sektion maternale Erkrankungen) sobre a gestão das disfunções da tiroide na gravidez, também publicadas em 2023, aconselham a determinação dos níveis de TSH na presença de determinados factores de risco (visão geral 1) [3].
De acordo com as directrizes da DEGAM, 4,0 mU/l deve ser considerado o valor superior de referência de TSH para mulheres grávidas com e sem hipotiroidismo conhecido, se não estiverem disponíveis valores superiores de referência regionais de TSH para mulheres grávidas [2]. A determinação do TPO-AK pode ser efectuada uma vez em mulheres com TSH elevado na gravidez (se nunca tiver sido determinado antes). Devido aos dados disponíveis, não é possível formular atualmente uma recomendação para a terapia hormonal no hipotiroidismo latente durante a gravidez. A partir desta situação, não podem ser derivadas recomendações para uma decisão terapêutica em função do estado da TPO-AK em mulheres grávidas com hipotiroidismo latente. As mulheres grávidas pré-tratadas com hipotiroidismo devem continuar a tomar o suplemento. O objetivo é conseguir um estado de eutiroidismo constante com um valor de TSH entre 0,4 e 4,0 mU/l. Após o parto, as doentes com hipotiroidismo pré-existente devem reduzir a dose de L-tiroxina pré-concecional. Nas mulheres grávidas com hipotiroidismo que estão a receber reposição hormonal, o TSH deve ser verificado regularmente, pelo menos uma vez por trimestre. O intervalo de controlo pode ser ajustado individualmente em função da evolução e do nível do valor de TSH. Além disso, a monitorização do TSH deve ser repetida seis semanas após o parto para avaliar a necessidade de continuar a terapêutica ou uma possível redução da dose ou interrupção da terapêutica.
Literatura:
- Pilz S, et al: Hipotiroidismo: directrizes, novas evidências e prática clínica. J Clin Endocrinol Stoffw 2020; 13: 88-95.
- “Elevated TSH levels in general practice”, S2k guideline, versão longa, 2023, registo AWMF n.º. 053-046.
- Hamza A, et al: Recommendations of the AGG (Working Group for Obstetrics, Department of Maternal Diseases) on How to Treat Thyroid Function Disorders in Pregnancy (Recomendações do AGG (Grupo de Trabalho de Obstetrícia, Departamento de Doenças Maternas) sobre como tratar os distúrbios da função tiroideia na gravidez). Obstetrics Gynecology 2023; 83(5): 504-516.
- Alexander EK, Pearce EN, Brent GA: Directrizes de 2017 da American Thyroid Association para o diagnóstico e gestão da doença da tiroide durante a gravidez e o pós-parto. Tiroide 2017; 27: 315-389.
- Fuhrer D: [Thyroid illness during pregnancy] Internist (Berl) 2011; 52: 1158-1166.
- Eastman CJ: Rastreio de doenças da tiroide e de deficiência de iodo. Patologia 2012, 44: 153-159.
- Barbesino G: Medicamentos que afectam a função tiroideia. Tiroide 2010; 20: 763-770.
- Heufelder A, Wiersinga W: Distúrbios da função tiroideia pela amiodarona. Deutsches Ärzteblatt 1999; 13: A853-A860.
GP PRACTICE 2023; 18(10): 24-27
