Técnicas de entrevista motivacional (IM)

Desenvolvimentos importantes nas estratégias de tratamento e gestão da FC levaram a uma melhoria do estado de saúde das pessoas com esta doença. É amplamente reconhecido que a sobrevivência está a melhorar, pelo menos em parte devido ao tratamento precoce e agressivo e aos avanços terapêuticos. No entanto, a utilização de múltiplos medicamentos e terapias pode ser complexa, exigente e consumir muito tempo, tanto para o doente como para a sua família.

Desenvolvimentos importantes nas estratégias de tratamento e gestão da FC conduziram a uma melhoria notável do estado de saúde das pessoas com esta doença. É amplamente reconhecido que a sobrevivência está a melhorar [2], pelo menos em parte devido ao tratamento precoce e agressivo e aos avanços terapêuticos [3]. No entanto, a utilização de múltiplos medicamentos e terapias pode ser complexa, exigente e consumir muito tempo, tanto para o doente como para a sua família [4,5]. Assim, os membros da equipa multidisciplinar de FC têm frequentemente relações longas e por vezes intensas com os doentes e as suas famílias. A equipa deve prestar cuidados holísticos e centrados no doente/família para ajudar as pessoas com FC a alcançar um equilíbrio entre o tratamento ideal e a qualidade de vida [6].

Embora tanto as equipas de FC como os doentes adoptem prontamente esta filosofia de cuidados, a realidade é que os regimes de tratamento complexos representam um fardo cada vez maior para os doentes e as suas famílias. Isto pode levar a uma falta de adesão à terapêutica [7,4] e a uma baixa competência na administração da terapêutica, o que pode ter um efeito prejudicial nos resultados de saúde [4]. “Adesão ao tratamento” é um termo preferido para descrever a forma como os comportamentos de saúde dos doentes são consistentes com as recomendações acordadas pelos membros da equipa de FC [8]. A adesão óptima ao tratamento é difícil de definir, mas significa quase sempre tomar o tratamento certo, da forma certa e na altura certa. Sabe-se que a adesão ao tratamento varia consoante a complexidade do regime de tratamento e a forma como é medida [9,3].

Consequências da adesão insuficiente ao tratamento na FC

Uma adesão óptima ao tratamento está intimamente relacionada com melhores resultados do tratamento e um menor risco de hospitalização [10–12]. Foi demonstrado que uma adesão insuficiente ao tratamento é a principal causa de insucesso do tratamento [13] e conduz a maus resultados em termos de saúde [14]. Está explicitamente associada ao insucesso do tratamento, a uma menor qualidade de vida, à redução da função pulmonar de base e a uma maior morbilidade, sendo também um indicador da necessidade de antibióticos intravenosos [8,10–12,14,15]. Por esta razão, melhorar a adesão ao tratamento é um dos desafios psicossociais mais importantes nos cuidados à FC [16].

Factores associados à adesão ao tratamento

Há muitos aspectos que podem afetar a adesão aos tratamentos e intervenções da FC. O Quadro 1 [1] apresenta uma panorâmica geral, na qual os factores possíveis estão divididos nas seguintes áreas principais: Factores relacionados com o doente, factores relacionados com o sistema de saúde, factores relacionados com a doença, factores socioeconómicos e factores relacionados com a terapêutica.

Por exemplo, os factores relacionados com o doente que afectam a adesão são amplos e incluem factores exclusivos de cada doente. Sabe-se que os conhecimentos, as competências e as capacidades do doente influenciam a adesão ao tratamento, incluindo o conhecimento do tratamento [17] e da doença [18], a capacidade de efetuar a terapêutica [19] e o nível de educação [20]. A atitude pessoal e a organização do doente também desempenham um papel na adesão ao tratamento [21] e nas crenças [22,23], tal como a capacidade de gerir o tempo [18] e de estabelecer prioridades [24]. A saúde mental do doente pode também afetar a adesão ao tratamento através da depressão e da ansiedade [25]. Isto também se aplica a factores relacionados com o ambiente imediato do doente, como o papel da família/cuidadores e o ambiente social. O apoio e a organização da família/cuidador podem ajudar ou dificultar a adesão ao tratamento [26]. Além disso, a vida social e a pressão social [21,27,28], bem como a disponibilidade de sistemas de apoio não familiares [29] podem também contribuir para a adesão ao tratamento.

A gravidade e a progressão da doença, bem como a presença de comorbilidades, também podem afetar a adesão e o funcionamento, incluindo exacerbações pulmonares e/ou hospitalizações recentes [10–12], a relação com a progressão da doença [30,31] e as comorbilidades físicas [32] e psicológicas [33].

Além disso, há uma variedade de factores que podem afetar a adesão ao tratamento e que estão relacionados com os tratamentos e intervenções específicos em que os doentes com FC participam. Estas incluem os benefícios percebidos e a complexidade do tratamento, bem como a frequência e a duração dos tratamentos. Por exemplo, os doentes podem também sentir cansaço, exaustão ou esgotamento devido aos tratamentos diários. Além disso, os tratamentos podem causar stress e incómodos na vida quotidiana [34]. Além disso, os efeitos adversos e a polifarmácia são também obstáculos à adesão [35].

O sistema de saúde e os membros da equipa de FC interagem com os doentes de várias formas para apoiar a adesão ao tratamento, tanto na vida quotidiana como nos principais pontos de transição. O conhecimento, a sensibilização e as capacidades de comunicação da equipa são cruciais para o funcionamento das equipas de FC e para o seu apoio à adesão ao tratamento [8]. A forma como o sistema de saúde está organizado em termos de apoio da equipa multidisciplinar [36] e de protocolos e avaliações de adesão ao tratamento [37,38] também tem impacto na adesão dos doentes. Além disso, embora as ferramentas de monitorização digital possam apoiar a adesão [39], a adesão a estas ferramentas também depende de factores como a preferência do doente [40], que devem ser tidos em conta.

Além disso, existem recursos sociais e financeiros à disposição do doente que podem apoiar a adesão ao tratamento. Os recursos sociais incluem o nível de educação [20] e aspectos do ambiente familiar. [41]. Os recursos financeiros incluem o rendimento do agregado familiar [42] e a cobertura de seguro para medicamentos sujeitos a receita médica [43]. Estes factores podem também afetar aspectos das quatro áreas anteriores.

Medição da adesão ao tratamento

A medição exacta da adesão ao tratamento é muito importante, uma vez que os dados servem de base para qualquer intervenção com os doentes. Métodos de medição diferentes e pouco fiáveis (por exemplo, auto-relato, contagem de frascos e registo de prescrições) são factores importantes responsáveis pela inconsistência das taxas de adesão ao tratamento comunicadas. Mesmo nos casos em que a compreensão da doença e do plano de tratamento por parte do doente é satisfatória, a medição exacta das taxas de adesão ao tratamento (expressa em percentagem da prescrição) é metodologicamente problemática.

Por conseguinte, é fundamental que as equipas de FC preocupadas com a adesão dos doentes sigam as orientações actuais em matéria de boas práticas. Estes incluem (i) medir o conhecimento da doença e do tratamento, a compreensão da doença e do plano de tratamento e os factores que impedem a adesão ao tratamento, tanto a nível individual como familiar, (ii) a preparação de planos de tratamento completos com cópias escritas para os pacientes e os pais; e (iii) triangulação dos dados, utilizando pelo menos duas modalidades de avaliação (por exemplo, diário e monitorização eletrónica) e examinando em seguida a concordância entre dois ou mais resultados, com precedência dos dados electrónicos [44,45].

Etapas importantes do processo de apoio

Trabalhar com os doentes para melhorar a adesão ao tratamento consiste em seis fases fundamentais. Estas fases devem ter lugar no âmbito das consultas de rotina e das visitas às enfermarias.

Construa uma relação de colaboração: As intervenções começam com conversas. Para que uma equipa de FC possa discutir eficazmente questões potencialmente sensíveis com um doente, é necessário que exista um sentido de compromisso e de ligação entre ambos. No Serviço Nacional de Saúde (NHS) em Inglaterra, por exemplo, a queixa escrita mais comum em 2020 foi sobre comunicação [46]. No tratamento da FC, é bem conhecida a importância de uma comunicação optimizada entre os médicos e os indivíduos e famílias que vivem com FC, especialmente no que diz respeito aos cuidados diários, à adesão ao tratamento e às preocupações psicossociais. Num estudo publicado em 2020, os clínicos da FC sublinharam a necessidade de recursos e formação para melhor envolver os seus doentes em áreas de elevada prioridade, como os desafios sociais, psicológicos e económicos, a preparação para a transição para a idade adulta e a manutenção dos cuidados diários. Além disso, as competências avançadas de comunicação que promovem a criação de confiança foram identificadas como extremamente valiosas [47].

A base de uma boa comunicação é a escuta. A escuta e a compreensão ajudam a moldar as consultas para obter o máximo de informação clínica dos pacientes. É importante compreender que uma boa escuta não é um processo passivo; envolve mais do que apenas ficar quieto. A escuta ativa leva a que os doentes participem ativamente nos seus cuidados de saúde e a uma verdadeira colaboração entre eles e os seus profissionais de saúde. Também conduz a um diálogo mais honesto e, em última análise, mais útil. Uma reação óptima, por sua vez, consiste em “OARZ” [48]:

Perguntas abertas: Estas perguntas não podem ser respondidas com uma única palavra ou frase. Por exemplo, em vez de perguntar: “Gosta de beber?”, a pergunta poderia ser: “Que sentimentos tem em relação à bebida?”

Afirmações: Apoie e comente os pontos fortes, a motivação, as intenções e os progressos de um doente. É muito importante manter a moral, especialmente se quiser que o doente dê um passo difícil, como a continuação do tratamento, em que a auto-confiança é um fator importante.

Escuta reflexiva: Um médico pode mostrar que ouviu e compreendeu o doente reflectindo o que este lhe disse. Existem diferentes formas de o fazer, desde as mais simples (apenas repetir o que é dito, talvez mudando algumas palavras) até às mais complexas (reproduzir o significado do que é dito).

Resumos: Pode ser muito útil fazer um resumo do que foi dito. O resumo proporciona uma boa pausa na conversa antes de seguir noutra direção. Resumir as diferentes vertentes também pode ser muito significativo, por exemplo, as diferentes formas como alguém falou sobre as suas preocupações.

Numa relação de colaboração, as equipas de FC podem ter uma discussão aberta e honesta com os doentes. Ao longo do percurso, são fornecidas informações e formação e o doente fica habilitado a tomar as decisões que o afectam com apoio. Durante estas discussões, os doentes sentem que têm algum controlo sobre o seu plano de tratamento. Estão informados sobre a FC e o seu tratamento e podem então negociar com a sua equipa de uma perspetiva informada.

Avalie: Uma boa avaliação não se centra apenas no comportamento atual de adesão ao tratamento, embora isso seja importante. A avaliação deve incluir todos os factores que podem influenciar a adesão ao tratamento. De um modo geral, uma avaliação completa deve identificar o comportamento e os conhecimentos actuais, explorar as crenças e os recursos actuais, explorar o papel da família/amigos/parceiros do doente, explorar os obstáculos/apoios e explorar em pormenor as situações problemáticas.

Negociar: Os princípios da verdadeira colaboração conduzem a conversas abertas e honestas, à transmissão de mensagens-chave e à escuta e compreensão de um doente ativamente empenhado. Com efeito, só no quadro de uma relação de cooperação é que as discussões e negociações sobre os planos de tratamento podem ter lugar de forma eficaz. Embora as equipas de FC tenham responsabilidade clínica e não possam tolerar abertamente uma terapêutica reduzida/modificada, esta posição tem de ser equilibrada com uma avaliação realista do que um doente irá realmente fazer quando tiver alta de um internamento ou deixar a clínica. Em muitos casos, será necessário discutir o assunto com o doente.

Motive-se: A ideia da mudança está no ar, mas a decisão cabe, naturalmente, ao doente. No entanto, sabemos que é sempre mais fácil para os indivíduos manterem-se na mesma coisa, especialmente se a mudança que procuram é difícil e significa que têm de lidar com alguns pensamentos assustadores ou preocupantes sobre a sua doença. Então, como é que um membro da equipa do FC deve tentar contrariar o preconceito contra a manutenção do status quo? A equipa de FC pode abordar esta questão ajudando os doentes a explorar todos os pensamentos e sentimentos sobre a decisão. Em última análise, trata-se do confronto de crenças incompatíveis ou contraditórias.

A escuta ativa deve ser utilizada para identificar discrepâncias entre os pensamentos e os comportamentos dos doentes. Desta forma, é possível avaliar a importância que os doentes atribuem a uma mudança (ou seja, uma melhoria na sua adesão ao tratamento) e a confiança que têm em alcançá-la.

Plano: Quando decidir fazer uma mudança, ter um plano pode fazer a diferença entre o sucesso e o fracasso. O primeiro passo na fase de planeamento é a definição de objectivos. É tentador estabelecer objectivos vagos, mas se os objectivos não forem claros, a mudança pode revelar-se problemática e o sucesso é impossível de avaliar. A melhor maneira de definir objectivos é, portanto, formulá-los de forma “SMART” (SMART = Specific, Measurable, Attainable, Relevant, Time-bound). A fórmula “SMART” permite que os objectivos sejam claramente definidos, medidos com um grau de certeza aceitável, realistas, relacionados com os objectivos do doente e alcançados dentro de um prazo razoável. É de salientar que, normalmente, é melhor começar com pequenos passos preliminares para ganhar a confiança do doente.

Sempre que alguém inicia uma mudança, é muito provável que encontre obstáculos. Estes obstáculos podem atrasar, parar ou impedir completamente o processo de mudança. Uma estratégia útil para ajudar os doentes a ultrapassar os obstáculos é a introdução de planos de implementação. A investigação demonstrou que a aplicação desta técnica simples pode ter um efeito médio a grande na taxa de realização dos objectivos [49–51]. Com a ajuda de planos de implementação, os doentes podem criar um plano de ação para quaisquer obstáculos no caminho para a mudança. Mais importante ainda, o obstáculo e a solução devem ser anotados antes de tentar efetuar a mudança. A solução é então bem ensaiada antes de o problema ocorrer.

O reforço positivo pode ser utilizado eficazmente para ajudar o doente a planear a mudança. É aconselhável que um membro da equipa de FC dedique algum tempo a determinar o que os doentes podem fazer para se recompensarem a si próprios por terem conseguido introduzir a mudança. Deve ser claro qual é a recompensa e quando pode ser dada. É útil documentar este facto. É importante que as recompensas sejam efetivamente percebidas, porque isso associa o comportamento à recompensa. As recompensas mais eficazes são as psicológicas, porque fazem com que o doente se sinta em controlo e faça o que está certo, e fazem-no sentir-se orgulhoso e confiante. Por outro lado, a maioria também responde a recompensas materiais.

Monitorização e revisão: A última fase consiste em monitorizar o que acontece depois de um doente ter iniciado uma mudança. É importante reservar algum tempo para analisar os progressos, refletir sobre os êxitos e rever o plano se este não estiver a funcionar. Acima de tudo, o moral deve ser mantido elevado e a tónica deve ser colocada na mudança. A mudança não é fácil e muitas vezes requer várias tentativas para ser bem sucedida.

Entrevista motivacional (IM)

A entrevista motivacional (IM) é uma intervenção desenvolvida para situações em que um doente precisa de fazer uma mudança de comportamento, mas não tem a certeza ou é mesmo hostil à ideia. Baseia-se na ideia de que o primeiro passo em qualquer aconselhamento é iniciar uma conversa. Posteriormente, são utilizadas determinadas estratégias para orientar esta conversa no sentido da mudança.

O pano de fundo é o tratamento de pessoas com problemas de alcoolismo, em que a abordagem tradicional consistia em confrontar a pessoa com as consequências do seu problema de consumo de álcool, partindo do princípio de que não melhoraria se não admitisse que tinha um problema. Regra geral, as pessoas afectadas defendiam-se negando que tinham um problema. Nessa altura, os conselheiros podem culpar o paciente e insinuar que ele não tem “força de vontade” nem “motivação”.

O psicólogo Bill Miller abordou esta questão em profundidade e, contrariamente à opinião dominante, sugeriu que a negação não deve ser vista como uma falta de força de vontade ou de motivação para resolver o problema, mas que este resultado deve ser visto como um produto da situação na sessão de aconselhamento. Miller continuou a sugerir uma série de formas através das quais um conselheiro pode tentar evitar o confronto, lançando as bases do MI [52]. O MI foi desenvolvido em colaboração com Stephen Rollnick, um psicólogo clínico que trabalha na área da toxicodependência no Reino Unido. Rollnick reconheceu a relevância desta abordagem para o domínio da saúde física, nomeadamente para a mudança de estilo de vida e a subsequente adesão ao tratamento. Um estilo de aconselhamento direcional, centrado no cliente, que provoca mudanças de comportamento ao ajudar os clientes a explorar e resolver ambivalências [53].

Principais princípios do IM

Embora a IM tenha as suas raízes na prática clínica, é agora claro que os princípios principais da IM têm uma história muito longa. Estes princípios podem ser resumidos em seis princípios gerais.

Princípio 1: Não se deve dizer aos doentes o que devem fazer. Mesmo que um membro da equipa de FC dê os conselhos correctos, a maioria dos doentes não os cumpre se lhes for simplesmente dito o que fazer. Quando as pessoas sentem que não têm escolha, sentem uma necessidade real de não fazer o que lhes foi dito – para provar que ainda têm livre arbítrio. Este fenómeno é descrito pela “teoria da reactância” desenvolvida por Jack Brehm em 1966.

Princípio 2: Ouça. Se um membro da equipa de FC não for capaz de ouvir os doentes e de os envolver numa conversa, é pouco provável que os doentes mudem. Esta parte do IM tem as suas raízes no aconselhamento centrado no paciente, proposto por Carl Rogers, que argumentou que a mudança pode ser facilitada dando às pessoas terapeutas que utilizam um estilo não diretivo, que são empáticos, sinceros nas suas tentativas de compreender, calorosos nas suas respostas, mas principalmente ouvintes [54].

Princípio 3: O paciente deve dizer ao membro da equipa de FC que precisa de mudar. A melhor coisa que pode acontecer é os doentes dizerem a um membro da equipa de FC porque é que devem mudar. Se forem os próprios doentes a dizê-lo, sem que o membro da equipa de FC o diga primeiro, é muito mais eficaz. As razões também são normalmente mais fortes. Se alguém fizer algo porque acha que está certo, é mais provável que o faça do que se o fizer para agradar a outra pessoa.

Princípio 4: dissonância cognitiva. A dissonância cognitiva foi proposta por Leon Festinger em 1957 como uma caraterística das situações em que as pessoas se debatem com uma decisão de mudança que as deixa desconfortáveis. Se for tratada adequadamente, cria uma dinâmica para a mudança. A IM refere-se a e tem como objetivo utilizar a compreensão dos princípios para promover a mudança. Quando o contraste entre as duas opções se torna claro, as pessoas sentem a necessidade de resolver o conflito fazendo uma escolha.

Princípio 5: As pessoas precisam de se sentir seguras antes de tentarem mudar. Mesmo que os doentes estejam convencidos da necessidade de mudança, é pouco provável que a experimentem se não se sentirem seguros. Pior ainda, podem ficar deprimidos quando tomam consciência da sua situação. Quando a auto-confiança é elevada, os doentes sentem-se confiantes e têm muito mais hipóteses de serem bem sucedidos. O IM afirma explicitamente que o moral deve ser mantido elevado.

Princípio 6: A ambivalência é normal. É normal que as pessoas não tenham a certeza do que fazer, especialmente quando a decisão é difícil ou implica uma mudança difícil.

Estratégias de IM

A IM tem um objetivo prático. As estratégias são mais persuasivas do que convincentes, mais de apoio do que de argumentação. O entrevistador motivacional deve proceder com um forte sentido de objetivo, estratégias e competências claras para prosseguir esse objetivo, e um sentido de oportunidade para intervir de forma especial em momentos cruciais. As quatro principais estratégias de IM são [55] da seguinte forma: Expressar empatia através de uma escuta reflexiva, desenvolver a discrepância entre os objectivos/valores e o comportamento atual, adaptar-se à resistência em vez de a confrontar diretamente, apoiar a auto-advocacia e aumentar a auto-confiança.

Expresse empatia através da escuta reflexiva: O primeiro objetivo da equipa de FC quando trabalha com um doente é iniciar a conversa. Mesmo que a equipa de FC esteja preocupada com um doente, especialmente se for urgente uma mudança de comportamento, as medidas tomadas rapidamente podem ser inúteis se não houver uma escuta reflexiva. Não importa se um serviço de saúde tem acesso aos melhores tratamentos médicos disponíveis; se os doentes não comparecerem a uma consulta, não podem beneficiar dela. Trata-se de uma situação difícil, mas, na maioria dos casos, é mais importante interagir com os doentes para que estes tenham mais probabilidades de reagir ao que lhes é dito e de voltar.

As conversas podem ser realizadas em dois níveis. Num primeiro nível, bastante superficial, as interacções são educadas e formais. No segundo nível mais profundo, dedica tempo a descobrir o que se passa com o doente e como ele se sente. O primeiro nível é típico da maioria das sessões de aconselhamento na clínica. Na grande maioria dos casos, isto também é suficiente. No entanto, por vezes, o primeiro nível não é suficiente para compreender bem os problemas dos doentes e ajudá-los. O segundo nível descreve as conversas que as pessoas têm com aqueles que lhes são próximos e em quem confiam. Se houver um problema significativo que esteja a impedir a adesão ao tratamento, é pouco provável que venha à tona na clínica, a não ser que a conversa vá a um nível mais profundo.

A maior parte das pessoas tem capacidade para ter conversas a um nível mais profundo. Na clínica, os membros da equipa de FC adoptam normalmente uma forma de interagir que mantém as coisas a um nível mais superficial. Desta forma, os membros da equipa de FC podem concentrar-se muito bem e utilizar o tempo de forma eficaz. No entanto, por vezes, os médicos precisam de se autorizar a usar as suas capacidades naturais para iniciar uma conversa com um doente a um nível mais profundo para o ajudar a resolver um problema com fidelidade terapêutica.

Desenvolver a discrepância entre os objectivos/valores e o comportamento atual: Uma vez iniciada a conversa, o papel do membro da equipa de FC é ajudar o paciente a pensar na mudança. Um membro da equipa pode perguntar-se se é necessário utilizar técnicas que se centrem na mudança, uma vez que é provável que o tema da mudança surja durante a conversa com o doente. Esta é uma preocupação válida, mas em situações em que a mudança está carregada de emoção, por exemplo, quando a ideia de aumentar a medicação desencadeia pensamentos sobre as consequências da doença e do incumprimento, a tendência natural de uma pessoa é normalmente tentar não pensar nisso.

Neste contexto, o papel da equipa do FC é “nivelar o campo de jogo”, ou seja, garantir que haja uma discussão honesta sobre as consequências de mudar ou não mudar. Muitas técnicas que podem ser úteis nesta situação visam sensibilizar para o problema e centram-se na discrepância entre as crenças e os objectivos, o que os doentes gostariam de fazer (ou o que pensam que devem fazer) e o que realmente fazem.

Os membros da equipa de FC podem atingir este objetivo através de resumos. Com o seu consentimento, um membro da equipa pode também incluir avaliações objectivas, tais como resultados de testes ou diários. Uma técnica utilizada na terapia da dependência consiste em o profissional de saúde manter um “diário de consumo” juntamente com o doente: O profissional de saúde partilha com o doente uma folha de papel na qual são marcados os dias e, em conjunto, registam a quantidade de álcool que o doente julga ter bebido num determinado período de tempo. O profissional de saúde pede então ao doente que some os valores e pergunta-lhe se acha a soma surpreendente. Esta técnica pode ser adaptada a muitas outras situações, incluindo a adesão ao tratamento.

A IM envolve a utilização de perguntas de escala. Estas centram-se nos dois aspectos que, em conjunto, constituem a “prontidão”: Importância (“Sei que devo mudar”) e Confiança (“Sei que posso mudar”). A equipa de FC deve perguntar-lhe qual a importância. O doente considera que é importante para si mudar neste momento, numa escala de 0 a 10. Segue-se uma pergunta semelhante sobre a confiança na sua capacidade de mudar.

As escalas visuais analógicas podem ser muito úteis; centram imediatamente a conversa no aqui e agora e podem destacar potenciais barreiras à mudança muito antes de interromperem o trabalho. Depois de pedir ao doente que classifique a sua importância e confiança, o membro da equipa de FC pode perguntar: “O que seria necessário para atingir X?”, em que X é uma classificação ligeiramente superior à atribuída pelo doente.

De certa forma, a IM pode ser considerada como uma ferramenta de tomada de decisão para aqueles que decidem se devem ou não mudar um comportamento. A metáfora da balança é útil; o trabalho do médico é ajudar os doentes a pesar os prós e os contras da mudança e encorajá-los a serem abertos e honestos quando defendem a mudança. Uma técnica útil consiste em tornar claras as vantagens e desvantagens através de uma matriz de decisão (Tab. 2) [1] que pode ser preenchida em conjunto com o doente, enumerando os benefícios e os custos da manutenção e da mudança. Esta grelha pode ser utilizada para discutir os benefícios de não mudar e os custos de mudar. A grelha também permite discutir os benefícios da mudança. Sugere-se que percorra a grelha discutindo primeiro os benefícios da retenção, depois os custos da retenção, em seguida os custos da mudança e, finalmente, os benefícios da mudança.

Esteja preparado para a resistência em vez de a enfrentar de frente: Quando o tema da mudança está em discussão, a equipa de FC deve estar preparada para alguma resistência. Esta é uma reação compreensível e comum. Se evitar o confronto, pode reduzir a resistência, mas não eliminá-la completamente. Um fator importante é que um membro da equipa de FC preste atenção às palavras utilizadas. Depois de alguma prática, é normalmente fácil para um membro da equipa reconhecer as palavras que indicam que um doente está a pensar em mudar e as palavras que indicam que o doente não o está a fazer ou que está a resistir. Exemplos de resistência ou de conversa sobre o status quo são discutir, interromper, negar e ignorar.

A investigação mostra que um forte discurso de mudança, especialmente no final de uma sessão, está associado a uma mudança posterior. A equipa de FC deve prestar atenção aos elementos resumidos no acrónimo “DARN” [56]: Desejo, Capacidade, Razão e Necessidade. No entanto, um membro da equipa de FC também pode ser confrontado com resistência em vez de palavras DARN. A fraca adesão ao tratamento pode também ser intencional, embora tal possa não ser explícito. Um doente pode estar consciente da necessidade de mudança, mas ter demasiado receio de a considerar como uma opção. Nestes casos, uma vez estabelecida uma boa relação, um membro da equipa tem de falar com o doente sobre o comportamento problemático. Esta questão deve ser abordada abertamente, desde que não diga ao doente o que deve fazer. Uma vez iniciada a conversa, é provável que um membro da equipa de FC seja confrontado com alguns pensamentos e frases que lhe são familiares e que representam resistência à mudança. Isto é de esperar; trata-se de uma questão difícil com a qual o doente provavelmente já lidou várias vezes.

Lidar com esta resistência é uma das competências mais úteis que a equipa de FC pode desenvolver. Uma certa resistência é uma caraterística de muitas sessões de aconselhamento. Afinal de contas, poucos doentes gostam de ir a um hospital para lhes dizerem coisas que têm de fazer, e a resistência à ideia de um método de tratamento drástico e a longo prazo é bastante compreensível. É importante que a equipa do FC se assegure de que a resistência não encerra prematuramente a discussão sobre a mudança. A reação natural da maioria das pessoas a uma manifestação de resistência é discordar, tentar persuadi-las ou, pelo contrário, abandonar completamente o assunto. É comum, mas pouco útil neste caso, que um membro da equipa de FC responda tentando convencer o doente de que está errado. Os médicos devem evitar o “reflexo de correção”. Em situações clínicas, esta tendência pode ser muito forte. Infelizmente, se ceder a essa tentação, isso conduz quase sempre a respostas pouco úteis.

“Rolar com resistência” é o termo utilizado na IM para descrever o ato de não responder com convicção, mas evitar uma discussão e encorajar a conversa. O IM sugere que a equipa de FC deve reconhecer que a ambivalência em relação a uma decisão que leva a alguma resistência à mudança é perfeitamente normal. Quando um membro da equipa de FC faz isto, a resistência diminui imediatamente. Em alternativa, o membro da equipa de FC pode utilizar a reformulação e a escuta reflexiva para promover a discussão e dar alternativas ao doente. Os principais princípios para lidar com a resistência são os seguintes: A resistência não deve ser respondida com confrontação, as afirmações devem ser reformuladas, deve utilizar-se a empatia e a escuta reflexiva, a ambivalência deve ser reconhecida como normal.

Promover a auto-advocacia e aumentar a auto-confiança: Quando um doente está empenhado em mudar alguma coisa, a falta de confiança nas suas capacidades pode levar a uma grande frustração. Agora sabe que tem de mudar, mas não se sente capaz de o fazer. No pior dos casos, isto pode aumentar a pressão do sofrimento. Por conseguinte, a IM visa explicitamente reforçar a confiança e a auto-eficácia. Mesmo que um doente tenha decidido fazer uma mudança, existem normalmente muitas formas de a conseguir.

Um princípio central do IM é, portanto, que os indivíduos assumam a responsabilidade pelas suas próprias acções. Isto é importante para que uma mudança seja firmemente estabelecida, mas pode ser difícil no contexto clínico, especialmente quando o bem-estar do doente é primordial. No entanto, também é importante lembrar que a mudança de comportamento é geralmente de curta duração se o doente não assumir a responsabilidade pela sua decisão de mudar o seu comportamento. O respeito pelo doente ajuda a aumentar a autoestima e pode facilitar uma discussão sobre o objetivo real da mudança de comportamento.

Ao discutir os objectivos, a equipa de FC pode utilizar muitas técnicas para aumentar a auto-eficácia do doente e as suas hipóteses de sucesso. Uma técnica consiste em procurar êxitos passados. Quando um doente está de mau humor ou ansioso, pode frequentemente ver os acontecimentos passados de uma perspetiva muito negativa. Reformular estes pensamentos pode ser-lhe útil. Ao discutir considerações práticas para a mudança de comportamento, a equipa de FC pode utilizar técnicas para incentivar a criatividade no processo, por exemplo, a resolução de problemas e o brainstorming. É também importante que os membros da equipa de FC sejam realistas e estabeleçam pontes entre a sessão de terapia e a vida real; por exemplo, um membro da equipa deve estabelecer objectivos mais pequenos em vez de grandes. Se os doentes quiserem, podem trazer para a sessão pessoas que possam ser importantes para a implementação da sua mudança de comportamento, por exemplo, amigos ou familiares. Utilizar uma fórmula simples de objetivo-estratégia-objetivo também pode ser útil. Escrever estes objectivos faz a diferença, pois servem de lembrete e encorajam um maior empenho na mudança. Por vezes, os doentes também precisam de ajuda prática, por exemplo, para adquirirem competências que a equipa de FC lhes pode ensinar ou para aprenderem uma nova competência.

Mensagens para levar para casa

• A adesão à terapêutica é necessária para alcançar resultados óptimos na FC; no entanto, a adesão subóptima é um problema conhecido
  em doentes com FC.
• A adesão ao tratamento é influenciada por vários factores, como o ambiente em que o doente se encontra, as suas características individuais e o seu comportamento e compreensão em relação ao tratamento e à doença.
• A entrevista motivacional pode ser utilizada para conseguir uma mudança de comportamento nos doentes que mostram resistência.
• Os médicos e as equipas de FC podem utilizar técnicas de entrevista motivacional para explorar as crenças dos doentes e aumentar a sua motivação para mudar.

Literatura:

1. CF CARE: A gestão da adesão sub-óptima com entrevista motivacional (MI). Disponível em: www.cfcare.net/sites/default/files/file/2021/09/Adherence_and_its_management_booklet-en.pdf.
2. Burgel PR, Bellis G, Oleson HV, et al: Tendências futuras na demografia da fibrose cística em 34 países europeus. Eur Respir J 2015; 46: 133-141.
3. Lopes-Pacheco M: Moduladores CFTR: A face em mudança da fibrose quística na era da medicina de precisão. Front Pharmacol 2020; 10: 1662.
4. Sawicki GS, Tiddens H: Gerir a complexidade do tratamento na fibrose quística: desafios e oportunidades. Pediatr Pulmonol 2012; 47: 523-533.
5. Sawicki GS, Ren CL, Konstan MW, et al: Complexidade do tratamento na fibrose quística: tendências ao longo do tempo e associações com resultados específicos do local. J Cyst Fibros 2013; 12: 461-467.
6. Duff AJA, Abbott J, Cowperthwaite C, et al: Depressão e ansiedade em adolescentes e adultos com fibrose cística no Reino Unido: Um estudo transversal. J Cyst Fibros 2014; 13: 745-753.
7. Bregnballe V, Schiøtz PO, Boisen KA, et al: Barreiras à adesão em adolescentes e jovens adultos com fibrose quística: Um estudo de questionário em doentes jovens e nos seus pais. Patient Prefer Adherence 2011; 5: 507-515.
8. Duff AJA, Latchford GJ: Motivational interviewing for adherence problems in cystic fibrosis (Entrevista motivacional para problemas de adesão na fibrose quística). Pediatr Pulmonol 2010; 45: 211-220.
9. White H, Shaw N, Denman S, et al: Variação na função pulmonar como um marcador de adesão à medicação oral e inalada na fibrose cística. Eur Respir J 2017; 49: 1600987.
10. Eakin MN, Riekert KA. O impacto da adesão à medicação nos resultados da saúde pulmonar na fibrose quística. Curr Opin Pulm Med. 2013; 19: 687-691.
11. Mikesell CL, Kempainen RR, Laguna TA, et al: Medição objetiva da adesão à terapia de desobstrução das vias aéreas em ambulatório através da compressão de alta frequência da parede torácica na fibrose quística. Respir Care 2017; 62: 920-927.
12. Quittner AL, Zhang J, Marynchenko M, et al: Adesão à medicação pulmonar e utilização de cuidados de saúde na fibrose quística. Chest 2014; 146: 142-151.
13. Thee S, Stahl M, Fischer R, et al: Um ensaio multicêntrico, randomizado e controlado sobre coaching e telemonitoramento em pacientes com fibrose cística: conneCT CF. BMC Pulm Med 2021; 21: 131.
14. Eakin MN, Bilderback A, Boyle MP, et al: Associação longitudinal entre a adesão à medicação e a saúde pulmonar em pessoas com fibrose quística. J Cyst Fibros. 2011; 10:258-264.
15. Briesacher BA, Quittner AL, Saiman L, et al: Adesão à solução inalada de tobramicina e utilização de cuidados de saúde. BMC Pulm Med 2011; 11: 5.
16. Muther EF, Polineni D, Sawicki GS: Ultrapassar os desafios psicossociais na fibrose quística: Promover a resiliência. Pediatr Pulmonol 2018; 53: S86-S92.
17. Pakhale S, Baron J, Armstrong M, et al: Lost in translation? Como é que os adultos que vivem com Fibrose Cística compreendem as recomendações de tratamento dos seus prestadores de cuidados de saúde e o impacto na adesão à terapêutica. Patient Educ Couns 2016; 99: 1319-1324.
18. Ohn M, Fitzgerald DA: Pergunta 12: O que tem em consideração quando discute a adesão ao tratamento em doentes com Fibrose Quística? Paediatr Respir Rev. 2018; 25: 33-36.
19. Zanni RL, Sembrano EU, Du DT, et al: O impacto da reeducação das técnicas de desobstrução das vias aéreas (REACT) na adesão e na função pulmonar em pacientes com fibrose cística. BMJ Qual Saf 2014; 23(suppl 1): i50-55.
20. Flores JS, Teixeira FÂ, Rovedder PM, et al: Adesão a terapias de desobstrução das vias aéreas por pacientes adultos com fibrose cística. Respir Care 2013; 58: 279-285.
21. Arden MA, Drabble S, O’Cathain A, et al: Adesão à medicação em adultos com fibrose cística: uma investigação utilizando dados objectivos de adesão e o Theoretical Domains Framework. Br J Health Psychol 2019; 24: 357-380.
22. Happ MB, Hoffman LA, Higgins LW, et al: Percepções dos pais e da criança de um programa de exercício auto-regulado e baseado em casa para crianças com fibrose cística. Nurs Res 2013; 62: 305-314.
23. Keyte R, Egan H, Mantzios M: An exploration into knowledge, attitudes, and beliefs towards risky health behaviours in a paediatric cystic fibrosis population. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med 2019; 13: DOI:1179548419849427.
24. Nicolais CJ, Bernstein R, Saez-Flores E, et al: Identifying factors that Facilitate Treatment Adherence in Cystic Fibrosis: Qualitative analyses of interviews with parents and adolescents. J Clin Psychol Med Settings. 2019; 26: 530-540.
25. Quittner AL, Abbott J, Georgiopoulos AM, et al: Comité Internacional de Saúde Mental na Fibrose Cística: declarações de consenso da Fundação da Fibrose Cística e da Sociedade Europeia de Fibrose Cística para o rastreio e tratamento da depressão e da ansiedade. Thorax 2016; 71: 26-34.
26. Prieur MG, Christon LM, Mueller A, et al: Promovendo o bem-estar emocional em crianças com fibrose cística, Parte I: Resiliência da criança e da família. Pediatr Pulmonol 2021; 56:(suppl 1): S97-106.
27. Hogan A, Bonney MA, Brien JA, et al: Factores que afectam a adesão a medicamentos nebulizados em doentes adultos com fibrose quística: um estudo qualitativo. Int J Clin Pharm 2015; 37: 86-93.
28. Oddleifson DA, Sawicki GS: Adesão e perceção recursiva entre jovens adultos com fibrose quística. Anthropol Med 2017; 24: 65-80.
29. Helms SW, Dellon EP, Prinstein MJ: Friendship quality and health-related outcomes among adolescents with cystic fibrosis (Qualidade da amizade e resultados relacionados com a saúde em adolescentes com fibrose quística). J Pediatr Psychol 2015; 40: 349-358.
30. Lomas P: Melhorar a adesão às terapêuticas inaladas na fibrose quística. Ther Adv Respir Dis 2014; 8: 39-47.
31. Dziuban EJ, Saab-Abazeed L, Chaudhry SR, et al: Identificação de barreiras à adesão ao tratamento e padrões de atitude relacionados em adolescentes com fibrose quística. Pediatr Pulmonol 2010; 45: 450-458.
32. Ronan NJ, Elborn JS, Plant BJ: Comorbilidades actuais e emergentes na fibrose quística. Press Med. 2017; 46: e125-e138.
33. Cohen-Cymberknoh M, Tanny T, Breuer O, et al: Sintomas de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em pacientes com fibrose cística. J Cyst Fibros 2018; 17(2): 281-285.
34. Sawicki GS, Goss CH: Enfrentar a complexidade crescente dos cuidados com a FC. Pediatr Pulmonol 2015; 50(suppl 40): S74-79.
35. Narayanan S, Mainz JG, Gala S, et al: Adesão a terapias na fibrose cística: uma revisão de literatura direccionada. Expert Rev Respir Med 2017; 11: 129-145.
36. Zobell JT, Schwab E, Collingridge DS, et al: Impacto dos serviços de farmácia na adesão à medicação para a fibrose quística. Pediatr Pulmonol. 2017; 52: 1006-1012.
37. Riekert KA, Eakin MN, Bilderback A, et al: Oportunidades para as equipas de cuidados de fibrose cística apoiarem a adesão ao tratamento. J Cyst Fibros 2015; 14:142-148.
38. Santuzzi CH, Liberato FMG, Morau SAC, et al: Adesão e barreiras aos exercícios gerais e respiratórios na fibrose cística. Pediatr Pulmonol 2020; 55: 2646-2652.
39. Calthorpe RJ, Smith S, Gathercole K, et al: Utilização de tecnologia digital para monitorização domiciliária, adesão e autogestão na fibrose quística: uma revisão do estado da arte. Thorax 2020; 75:72-77.
40. Calthorpe RJ, Smith SJ, Rowbotham NJ, et al: Que formas eficazes de motivação, apoio e tecnologias ajudam as pessoas com fibrose quística a melhorar e manter a adesão ao tratamento? BMJ Open Respir Res 2020;7: e000601.
41. Everhart RS, Fiese BH, Smyth JM, et al: Funcionamento familiar e adesão ao tratamento em crianças e adolescentes com fibrose cística. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol 2014; 27: 82-86.
42. Oates GR, Stepanikova I, Gamble S, et al: Adesão à terapia de desobstrução das vias aéreas na fibrose cística pediátrica: factores socioeconómicos e resultados respiratórios. Pediatr Pulmonol. 2015; 50: 1244-1252.
43. Li SS, Hayes D Jr, Tobias JD, et al: Seguro de saúde e uso de cuidados de rotina recomendados em adultos com fibrose cística. Clin Respir J 2018; 12: 1981-1988.
44. Quittner AL, Modi AC, Lemanek KL, et al: Avaliação baseada em evidências da adesão a tratamentos médicos em psicologia pediátrica. J Pediatr Psychol 2008; 33: 916-936.
45. NICE. Directrizes clínicas: CG76. Medicines adherence: Involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting adherence (janeiro de 2009). Disponível em:
    www.nice.org.uk/guidance/cg76. Acedido em julho de 2021.
46. NHS Digital. Dados sobre as Queixas Escritas no SNS. Disponível em: https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/data-on-written-complaints-in-the-nhs/2020-21-quarter-1-and-quarter-2. Acedido em julho de 2021.
47. Cooley L, Hudson J, Potter E, et al: Preferências de comunicação clínica na fibrose quística e estratégias para otimizar os cuidados. Pediatr Pulmonol 2020; 55: 948-958.
48. Miller WR, Rollnick S: Motivational Interviewing: Preparando as pessoas para mudar o comportamento aditivo. Nova Iorque, NY: Guilford Press. 1991.
49. Gollwitzer PM, Sheeran P: Implementation intentions and goal achievement: A meta-analysis of effects and processes. Adv Exp Soc Psychol 2006; 38: 69-119.
50. Gollwitzer PM, Sheeran P: Implementation intentions. Construtos do comportamento de saúde: Teoria, medição e investigação. Controlo do cancro e ciências da população. National Institutes of Health; 2008. Disponível em: https://cancercontrol.cancer.gov/brp/research/constructs/goal_ intent_attain.pdf. Acedido em julho de 2021.
51. Gollwitzer PM: A fraqueza da vontade: Será possível uma solução rápida? Motif Emot 2014; 38: 305-322.
52. Miller WR; Motivational interviewing with problem drinkers (Entrevista motivacional com consumidores problemáticos). Behav Psychother 1983; 11: 147-172.
53. Rollnick S, Miller WR: O que é a entrevista motivacional? Behav Cogn Psychother 1995; 23:325-334.
54. Rogers C: Empatia: uma forma de ser não apreciada. Couns Psychol 1975; 5: 2-10.
55. Miller WR, Rollnick S: Motivational Interviewing: Preparando as pessoas para mudar o comportamento aditivo. Nova Iorque, NY: Guilford Press. 1991.
56. Miller WR: Para uma teoria da entrevista motivacional. 2004. Disponível em: www.motivationalinterviewing.org/sites/default/files/MItheory.ppt. Acedido em julho de 2021.

GP PRACTICE 2023; 18(10): 6-14