O nível psicossocial desempenha um papel importante no sucesso do tratamento da dermatite atópica. No que diz respeito ao tratamento anti-inflamatório, a abordagem da ansiedade do tratamento é um fator importante. Tanto os corticosteróides tópicos como os inibidores da calcineurina podem ser utilizados sem hesitação. Nas formas mais graves, deve ser considerada a indicação de terapia sistémica. O dupilumab está agora disponível como um medicamento biológico altamente eficaz e seguro para crianças com dermatite atópica.
“Esta doença não deve e não tem de ser crónica e é, na verdade, bem tratável a todos os níveis”, sublinhou a Dra. Lisa Weibel, médica chefe do Centro de Dermatologia Pediátrica do Hospital Pediátrico Universitário de Zurique [1]. É frequente haver incerteza quando se trata de cremes que contêm cortisona na dermatite atópica (DA). Muitas vezes, as pessoas tentam adiar a utilização de cortisona durante o máximo de tempo possível por receio de efeitos secundários ou devido a outras preocupações. No entanto, sabemos agora que os danos na pele atópica aumentam se a terapia for adiada. No entanto, também aprendemos que os imunomoduladores tópicos são absolutamente “seguros” e têm uma boa reputação no tratamento do eczema ligeiro e moderado. E sabemos agora que estão disponíveis terapias sistémicas modernas que visam moléculas relevantes para a doença, pelo que os casos graves podem agora ser tratados de forma muito eficaz”, afirma o Dr. Weibel [1]. A comichão associada à DA não só tem um efeito negativo na pele, como a comichão nocturna também leva à privação crónica do sono em muitos doentes com neurodermatite. O facto de o dupilumab (Dupixent®), um medicamento biológico que pode ser utilizado como terapêutica sistémica desde a infância, estar agora disponível para as formas mais graves de DA é muito agradável, disse o orador [1].
| Para prevenir a cronificação e o aparecimento de mais sintomas atópicos, o tratamento deve ser iniciado logo na infância se os sintomas estiverem presentes, de acordo com o Dr. Weibel [1]. O orador ilustrou este facto com o seguinte estudo de caso: Um bebé de seis meses tinha eczema grave com infestação grave na cabeça [1]. O bebé já tinha perdido 1 kg de peso corporal e o crescimento tinha estagnado. Além disso, os exames laboratoriais revelaram uma eosinofilia sanguínea muito acentuada. Um regime terapêutico com banhos regulares e mometasona triplamente diluída seguida de tacrolimus levou a uma cura do eczema, mas também do estado geral. “Após dez dias, a eosinofilia no sangue desapareceu”, diz o Dr. Weibel. Além disso, o bebé recuperou o peso corporal aos sete meses de idade. “A insuficiência de crescimento está completamente normalizada”, concluiu o orador [1]. Este é um exemplo impressionante de como o eczema grave pode afetar a condição geral e de como o tratamento adequado pode ser eficaz [1]. Se o eczema estiver associado a um atraso no crescimento, pode ser necessário investigar doenças genéticas/imunológicas em paralelo com um tratamento adequado da DA. Esta situação foi igualmente tratada no caso descrito. |
A progressão da DA varia de pessoa para pessoa, mas existem alguns padrões que ocorrem frequentemente na prática clínica diária. O Dr. Weibel e Corinne Brunner, enfermeira especialista em APN, também do Centro de Dermatologia Pediátrica do Hospital Pediátrico de Zurique, apresentaram alguns casos clássicos de doentes com DA que foram encaminhados para o Hospital Pediátrico de Zurique para tratamento [1].
O bebé não tratado
Um doente que apresentava sintomas eczematosos desde os 2 meses de idade, sofreu de eczema generalizado, prurido e insónia associada aos 4 meses de idade. Era-lhe dado banho e hidratado regularmente, mas os sintomas ainda não tinham melhorado. Como explicou Brunner, foram utilizadas repetidamente novas e diferentes loções corporais aquando da aplicação do creme, mas não foi utilizada qualquer terapia local e as pessoas convenceram-se de que os sintomas iriam provavelmente melhorar com a idade [1]. O medo da terapia por parte dos pais foi um fator significativo. O orador demonstrou que existe outra forma, utilizando uma menina de 8 meses que sofria de eczema desde os 2 meses de idade. No âmbito do tratamento prescrito pelo hospital pediátrico de Zurique, foi iniciada uma terapia intensiva com a aplicação regular em grandes áreas de Elocom® misturado com Dexeryl® (numa proporção de 1:2) [1,2]. Posteriormente, o doente passou para uma terapêutica de manutenção; foi utilizado Elidel® creme nos dias sem cortisona [2]. Este inibidor tópico da calcineurina foi também utilizado no rosto [2]. No exame de acompanhamento, a condição da pele estava curada após oito semanas. Em casos como este, medidas proactivas precoces, uma terapia suficientemente eficaz (ou seja, um esteroide potente em vez de hidrocortisona) e uma terapia de manutenção subsequente provaram ser eficazes para um tratamento bem sucedido, explicou Brunner [1].
O doente crónico mal tratado
Brunner citou um menino de 6 anos que sofria de eczema desde os 3 meses de idade, que tinha sido submetido a uma ampla avaliação alergológica e a várias tentativas de tratamento, incluindo terapia com luz e uma estadia numa clínica de altitude [1], como exemplo de um caminho errado prolongado. Também foi utilizada cortisona sistémica e tópica, mas o eczema nunca sarou verdadeiramente. “Passou noites sem dormir por causa da comichão”, relatou Brunner [1]. Quando se apresentou no hospital pediátrico, tinha uma infestação em todo o corpo e havia zonas eczematosas com focos de bactérias. O tratamento com creme de zinco e a aplicação selectiva de Advantan® creme não se revelaram eficazes. Depois de a criança ter sido hospitalizada, foi iniciada uma terapia tópica intensiva com preparações de cortisona diluídas e não diluídas, que foram aplicadas nas áreas crónicas. Foi então organizada uma terapia de manutenção a longo prazo (durante um período de 1-2 anos). O caso foi concluído com êxito no hospital pediátrico há dois anos. Nos casos crónicos, uma equipa de tratamento experiente e um plano de tratamento fácil de compreender são importantes. O eczema crónico pode levar a perturbações do sono e do comportamento, bem como a outros sintomas secundários. As crianças são geralmente facilmente irritáveis, choronas e ansiosas. No entanto, é frequentemente muito stressante não só para a criança, mas também para a família.
Recusa da terapia – o que fazer a seguir?
Um menino de 2 anos de idade que sofria de eczema, prurido intenso e distúrbios do sono desde os 3 meses de idade, estava a receber tratamento homeopático desde os 6 meses de idade, mas nunca tinha recebido terapia tópica anti-inflamatória [1]. Os pais da criança recusaram esteróides tópicos. O primeiro passo no processo de tratamento no Hospital Pediátrico de Zurique foi uma entrevista com os pais. Em particular, tratou-se de discutir os receios associados à terapia com cortisona. Entre outras coisas, os pais eram de opinião que a cortisona era inútil, uma vez que apenas combate os sintomas e não trata as causas. Os pais foram informados sobre a lógica do tratamento e a segurança dos corticosteróides tópicos. Com o tempo, os pais cederam e foi possível iniciar a terapia tópica com cortisona diluída e não diluída em combinação com Elidel® Creme. O doente está agora livre de eczema aos 5 anos de idade. Nos casos em que os pais recusam a terapia, a cooperação com o pediatra é muito importante. Ao iniciar o tratamento, deve também considerar se é adequado um tratamento em ambulatório (por exemplo, com o apoio de cuidados pediátricos ao domicílio) ou em regime de internamento. Os controlos de acompanhamento precoces e regulares e uma boa ligação são importantes.
“Osso duro de roer”: terapia de sistema indicada
Uma doente de 9 anos de idade, do sexo feminino, que sofria de eczema desde há algum tempo e que não tinha respondido adequadamente às tentativas de tratamento anteriores, foi admitida como doente internada [1]. A terapia local intensiva era difícil porque a pele estava tão stressada que a aplicação de qualquer tipo de creme era dolorosa. Foi iniciado o tratamento com Ciclosporina oral; o plano era, de facto, fazer uma sobreposição com Dupilumab, mas a doente tinha uma fobia pronunciada de injecções, pelo que este plano teve de ser adiado e estes medos tiveram de ser resolvidos primeiro. Após cerca de dez dias, o estado da pele melhorou, mas o eczema e a comichão continuavam presentes. Ao longo do tempo e com terapia psicológica para a fobia de injecções, o doente concordou com a terapia biológica e foi tratado com Dupixent® s.c. 300 mg (Visão Geral 1) de quatro em quatro semanas; a ciclosporina foi interrompida [1,2]. Ao fim de cerca de um ano, estava livre do eczema e quase não precisava de mais nenhum tratamento anti-inflamatório local. Ao mesmo tempo, a sua qualidade de vida e a da sua família melhoraram significativamente. Neste caso, concluiu o orador, o tratamento tópico isolado foi utilizado durante demasiado tempo e a terapia sistémica deveria ter sido considerada mais cedo. Felizmente, o Dupixent® provou ser uma terapia sistémica rápida e eficaz a longo prazo [1,2].
Congresso: Dia Pediátrico da Pele em Zurique
Literatura:
- “Eczema atópico: Porque é que a terapia funciona tão mal?”, PD Dr. med L. Weibel; Corinne Brunner, especialista em enfermagem APN. Dia da Pele das Crianças de Zurique, 01.12.2023.
- Swissmedic: Informações sobre o medicamento, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 17.02.2024)
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(1): 35-37 (publicado em 21.2.24, antes da impressão)
